Наши новости

Хотелось бы узнать компетентное мнение специалистов насчет вот такой новости: http://www.rian.ru/science/20090904/183636400.html ............Что это? Действительно реальный шанс к изобретению некой вакцины, подавляющей вирус раз и навсегда, либо очередная....

Основными задачами совершенствования противотуберкулезного лечения являются следующие: сокращение длительности курса лечения, уменьшение числа назначаемых препаратов, преодоление резистентности возбудителя. Было высказано предположение, что если заменить этамбутол (этот препарат в основном нужен для предотвращения развития устойчивости M.tuberculosis) на новый фторхинолоновый препарат моксифлоксацин (moxifloxacin), лечение туберкулеза пойдет активнее, и мокрота раньше очистится от возбудителя. Международный коллектив ученых из Бразилии и США во главе с Marcus B. Conde (университет Рио-де-Жанейро) провел клиническое испытание применения моксифлоксацина в качестве препарата первой линии для лечения туберкулеза. Результаты испытания опубликованы в журнале The Lancet Это двойное слепое контролируемое исследование проходило в больнице в г. Рио-де-Жанейро. Включались больные 18 лет и старше с открытым туберкулезом легких (минимум один положительный мазок, соответствующая клинико-рентгенологическая картина), ранее от туберкулеза не лечившиеся. Критерии исключения: гемоглобин 70 г/л, АлТ(АсТ) более чем втрое и/или креатинин крови более чем вдвое выше нормы, интервал QT на ЭКГ 450 мс, беременность и лактация, силикотуберкулез, непереносимость фторхинолонов в прошлом, ВИЧ-инфекция с числом CD4 лимфоцитов 200 кл/мкл. Уже после рандомизации исключали тех больных, у которых из мокроты роста культуры M.tuberculosis не было, или если полученная культура была устойчива к изониазиду, рифампицину или этамбутолу. Больных рандомизировали в две группы: на моксифлоксацин 400 мг + плацебо вместо этамбутола раз в сутки или на этамбутол 15-20 мг/кг + плацебо вместо моксифлоксацина, тоже раз в сутки. Кроме того все больные получали изониазид 300 мг, рифампицин 450 мг (при весе тела до 50 кг) или 600 мг при весе 50 кг и пиразинамид 20–25 мг/кг. Препараты принимались под непосредственным наблюдением (DOT) один раз в сутки пять дней в неделю. К концу восьмой недели больных переводили, уже без маскировки, еще на четыре месяца приема изониазида и пиразинамида два раза в неделю. Моксифлоксацин и плацебо были предоставлены компанией Bayer Healthcare (Вест Хейвен, США), остальные противотуберкулезные препараты – бразильской фирмой Farmanguinhos. Больные посещали клинику для обследования один раз в неделю, раз в неделю у них отбирали мокроту для микроскопии и посева. Основная конечная точка – доля больных с отрицательным посевом мокроты после восьми недель лечения. Длительность прослеживания составила минимум 12 мес. после 6 мес. лечения. Неизвестные результаты лечения учитывали как отрицательные. Основной анализ проводился по намеченному лечению. C октября 2004 по март 2007 гг. 74 человека рандомизированы в группу моксифлоксацина и 72 – этамбутола. Средний возраст составил в группе моксифлоксацина 32,7 года, в группе этамбутола – 35,7 лет. Женщин было соответственно 46% и 31%, ВИЧ-инфекция – у 4% и 3%, курильщиков – 39% и 51%, длительность лечения до вступления в исследования – 3,2 и 2,5 дня. Все различия оказались статистически недостоверны, за исключением того, что в группе моксифлоксацина у больных был меньше вес (54,3 против 58,2 кг), а процент больных с полостями в легких - выше (80% против 57%). Моксифлоксацин показал хорошие результаты. К восьмой неделе лечения отрицательные посевы мокроты получены у 59/74 (80%) пациентов в группе моксифлоксацина против 45/72 (63%) больных в группе этамбутола (разница в 17,2%, 95% доверительный интервал, ДИ 2,8–31,7; p = 0,03). В анализе по протоколу (среди больных, с известными результатами посева мокроты на восьмой неделе), отрицательные посевы были у 59/64 (92%) больных в группе моксифлоксацина против 45/61 (74%) в группе этамбутола (разница 18,4%; 95% ДИ 5,6–31,3; p = 0,006). На всем протяжении лечения в группе моксифлоксацина санация мокроты происходила быстрее, начиная уже с первой недели: 9/69 (13%) против 2/68 (3%), p = 0,003. Медиана времени до получения мокроты, отрицательной по туберкулезу, составила 35,0 дней (межквартильный интервал, МКИ, 22,0–55,0) в группе моксифлоксацина против 48,5 дней (МКИ 41,0–56,0) в группе этамбутола. Те же результаты показал и анализ с помощью метода логистической регрессии, как однофакторный, так и многофакторный. Лечение моксифлоксацином ассоциировалось с лучшими шансами на санацию мокроты (p = 0,0009). В однофакторном анализе больные с положительным посевом мокроты к 8-й неделе оказались на 2,5 года старше; однако многофакторный анализ этого не подтвердил. Кроме того, чаще продолжали выделять микобактерии в мокроте те больные, у которых при поступлении в исследование было более 10 бацилл туберкулеза в поле зрения под большим увеличением. Частота неблагоприятных событий между группами существенно не различалась, составив в общей сложности по восемь случаев в каждой группе, всего у 12 больных. Только одно из них (тяжелая кожная реакция у больного группы этамбутола) было связано с испытуемыми препаратами. Умерли всего восемь человек, причем на протяжении приема исследуемых препаратов по одному в каждой группе. Прекратили прием препаратов двое пациентов на моксифлоксацине (один – из-за тошноты и рвоты, другой – из-за парестезий и атаксии) и трое больных в группе этамбутола. Значимых изменений интервала QT отмечено не было. Рецидив туберкулеза подтвержден у семи больных (5%): у троих в группе моксифлоксацина (через 11, 16 и 27 мес. после отмены лечения) и у четверых в группе этамбутола (через 6, 7, 22 и 32 мес.). Исследование культуры, изолированной у 6 из этих 7 больных, не показало признаков резистентности к изониазиду и рифампицину. Выводы исследования : Моксифлоксацин значительно ускорял и улучшал очищение мокроты больных туберкулезом от возбудителя. Препарат хорошо переносился, не влияя на длительность интервала QT. Авторы приходят к заключению, что использование моксифлоксацина может сократить на несколько месяцев длительность лечения туберкулеза и положительно сказаться на результатах лечения больных с возбудителем, устойчивым к препаратам первого ряда. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19345831?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

А.М.Пантелеев, Т.Ю. Супрун, Е.А. Малашенков, О.В. Пантелеева, Г.В. Максимов Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных по материалам Городской туберкулезной больницы №2 // «Инфекционные болезни - 2006» Альманах, посвященный 125-летнему юбилею ГИБ №30 им. СП Боткина. - СПб. - 2007г. - С. 150-154. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных по материалам городской туберкулезной больницы №2 СПб Пантелеев А.М., Супрун Т.Ю, Малашенков ЕА, Пантелеева ОВ, Максимов ГВ В последние годы в Санкт-Петербурге отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных. Обусловлено это увеличением общего числа ВИЧ-инфицированных и утяжелением картины иммунодефицита с нарастанием доли больных с выраженной иммуносупрессией. Если в 2000 году доля больных сочетанием туберкулеза и ВИЧ среди впервые выявленных больных туберкулезом в Санкт-Петербурге составляла 0,52%, то в 2005 году дна увеличилась в почти в 20 раз и составила 10%. Таким образом, каждый 10 пациент с впервые выявленным туберкулезом имел ВИЧ. ------------------------------------------------------------------ Отделение по лечению туберкулеза для ВИЧ-инфицированных открыто в декабре 2000 года. В настоящее время в нем развернуто 60 коек для лечения больных с сочетанной патологией. За истекший период в отделении пролечено более 700 пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Нами проведен ретроспективный анализ 697 случаев сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ. В анализируемой группе преобладали мужчины, составляя 78,5%. Средний возраст пациентов - 29 лет. Общий социальный статус больных был низким. Так, имели постоянную работу только 12,5% больных, высшее образование было у 3,9%, средне-специальное - 54,1%. Указание на нахождение в МЛС отмечалось у 354 (52,1%) больных, причем среди мужчин доля вернувшихся из МЛС составила 61,2%, а среди женщин - 18,5%. ----------------------------------------------------------------------------------------- Заражение ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев (82,1%) произошло при парентеральном употреблении наркотиков. Ремиссия наблюдалась только у половины пациентов. При анализе соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ установлены следующие особенности. В 2000 году доля больных с хроническим течением туберкулеза и вторично присоединившейся ВИЧ-инфекции составила 57%, тогда как больные с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированной ранее туберкулеза составили только 6 %. «Переходным» периодом соотношения выявления туберкулеза и ВИЧ стал 2003 год, когда доли больных туберкулез→ВИЧ и ВИЧ→туберкулез были равными. В 2006 году у ¾ пациентов (74,8%), проходивших лечение в больнице туберкулез был выявлен позднее ВИЧ-инфекции. Средний срок от регистрации ВИЧ-инфекции до выявления туберкулеза составил 3,91±0,1 года. Таким образом, нарастание удельного веса «оппортунистического» туберкулеза отражает утяжеление степени иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных в общей популяции. Анализ распределения больных по формам туберкулеза в динамике с 2000 по 2006 год выявил следующие закономерности. В период 2000-2002 годов преобладали типичные легочные формы туберкулеза. Доля инфильтративного туберкулеза легких составляла 31,6%, диссеминированного - 28,9%, фиброзно-кавернозного - 15,8%, тогда как полиорганное поражение наблюдали только у 2,6% больных. Изменение патоморфоза туберкулеза на фоне нарастающего иммунодефицита у больных ВИЧ привело к кардинальному изменению структуры форм туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных. Увеличилась доля туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (7,9% в 2001 году и 20,9% в 2006г). В 2006 году доля больных с полиорганным и генерализованным туберкулезом составила 25,7%, удельный же вес фиброзно-кавернозного туберкулеза уменьшился до 3,4%. Структура форм туберкулеза внелегочных локализаций существенно отличается от таковой у больных без ВИЧ. Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречалось относительно редко и регистрировалось только у 3,8% случаев. У больных с полиорганным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше - 510,77±20,3 кл/мкл (р0,01). Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса. Обращает на себя внимание тропность туберкулеза у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунного статуса к лимфоидной ткани. У больных с уровнем CD4 ниже 200 кл/мкл (200 больных) полиорганные формы туберкулеза встречались в 58,3% случаев. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в этой группе пациентов регистрировали у 91,9% больных. Поражение периферических лимфоузлов было найдено в 22,3% случаев, мезентериальные лимфоузлы были вовлечены в туберкулезный процесс в 59,4%, поражение селезенки регистрировали в 29,6% случаев. При аутопсийном исследовании пораженные туберкулезом лимфатические узлы представлялись полностью разрушенными, сохранялась только их капсула, содержавшая жидкие казеозные массы. Селезенка напоминала порфирную при лимфогранулематозе. В ней определялась густая полиморфная диссеминация разновеликими очагами, часто с распадом. При этом гематогенная диссеминация в другие органы носила очень скудный характер. -------------------------------------------------------------------------- В ходе исследования проведен анализ частоты бактериовыделения в зависимости от уровня иммунного статуса. Так у больных с уровнем CD4 менее 200 кл/мкл частота бактериовыделения составляла 64,6%, при уровне 201-350 кл/мкл - 56,3%, у больных с уровнем CD4 от 351 до 500 кл/мкл она составила 58,7%. У больных же со значениями CD4 более 500 кл/мкл выделение микобактерий регистрировали в 68,6% случаев. Таким образом, снижения частоты бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных по мере прогрессирования иммунодефицита не наблюдается. Отсюда необходимо сделать вывод о диагностической важности поиска МБТ в ходе обследования на туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией не зависимо от степени угнетения иммунитета. Кроме этого, высокая частота бактериовыделения требует проведения лечения таких пациентов в системе противотуберкулезной службы и соблюдения противоэпидемических мероприятий. Важным аспектом туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является наличие лекарственной устойчивости МБТ. Бактериовыделение методом посева регистрировали у 305 (44,7%) больных. Из них лекарственно-чувствительные штаммы МБТ выделяли только 21,1% больных. В 43,3% случаев наблюдали первичную лекарственную устойчивость. Обращает на себя внимание, что в 62,9% случаев имела место полирезистентность МБТ (устойчивость к изониазиду и рифампицину). Монорезистентность наблюдали только в 7,6% случаев. Наиболее часто имела место устойчивость к трем противотуберкулезным препаратам. В России распространение лекарственной устойчивость происходит в МЛС. Анализ частоты ЛУ МБТ в зависимости от пребывания пациента в МЛС выявил следующее соотношение: у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции не бывавших в МЛС частота регистрации полирезистентных форм туберкулеза была в 1,4 раза реже, чем у больных, вернувшихся из мест лишения свободы (49,0% и 71,7% соответственно). По данным 2005 года прекращение бактериовыделения у больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ наблюдали в 79,2% случаев. Закрытие полостей распада произошло в 1,5 раза реже (46,2% больных). Однако при анализе эффективности лечения больных, пролеченных в стационаре более 2 месяцев, абациллирование регистрировали в 83,9%, а закрытие полостей - в 58,1% случаев. Низкая эффективность обусловлена в первую очередь общим негативным отношением пациентов к лечению, употреблением психоактивных веществ, а так же лекарственной устойчивостью МБТ. ----------------------------------------------------- В период 2000-2006 годов определяется неуклонный рост летальных исходов у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом. В 2001 году летальность составляла 3,8%; к 2003 году уровень ее повысился до 13,4%, а в 2006 году 21,2% больных скончались в стационаре. В 2000-2003 годах основной причиной смерти больных с сочетанной инфекцией была прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность на фоне хронически текущего легочного туберкулеза. В 75% регистрировали хронические формы туберкулеза легких. В 2006 году основной причиной смерти больных была полиорганная недостаточность на фоне генерализованного туберкулеза. --------------------------------------------------------------------------------- Выводы 1 Частота туберкулеза у ВИЧ-инфицированных неуклонно растет, что обусловлено прогрессивным снижением иммунного статуса. 2 В динамике происходит утяжеление течения туберкулеза, увеличивается доля полиорганных и генерализованных форм туберкулеза, причем имеется высокая наклонность к преимущественному поражению лимфоидной ткани. 3 Частота бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных не снижается по мере прогрессирования иммунодефицита.

Были использованы данные исследования HOPS (HIV Outpatient Study), которое проводится с 1993 года в 10 ВИЧ клиниках США и включает более 8200 больных. Для данного анализа отбирались больные, которые наблюдались в 1999–2005 гг., и имели хотя бы один эпизод вирусной нагрузки больше 1000 копий/мкл, получая АРТ. Исследователи оценивали как генотипическое или фенотипическое тестирования на резистентность ВИЧ влияли на общую выживаемость пациентов Из 2699 больных, включенных в исследование, у 915 (34%) было проведено тестирование на резистентность ВИЧ, а у 1784 (66%) – не было. На момент включения в HOPS 2107 пациентов получали АРТ (807 протестированы на резистентность, а 1300 – нет), а еще 592 начали АРТ в ходе исследования (108 протестированы на резистентность, а 484 – нет). Медиана длительности наблюдения составила 3,3 года для исследования в целом, 2,7 лет – для подгруппы не получивших тестирование и 4,8 лет – для подгруппы получивших тестирование. Среднее время от момента определения ВН 1000 копий/мл до смены режима АРТ составило 157 дней у пациентов, которым было проведено тестирование на резистентность ВИЧ, и 98 дней у пациентов, которым тестирование проведено не было (р 0,001). Среднее время от момента тестирования на резистентность ВИЧ до смены режима ВААРТ составило 63 дня. Исследователи определили, что с бóльшей вероятностью тестирования на резистентность ВИЧ были связаны следующие показатели: принадлежность к белой расе и к группе риска мужчины, имеющим секс с мужчинами, частная медицинская страховка, СПИД в анамнезе, более низкий надир CD4 клеток (самое низкое число за время наблюдения), более длительный анамнез ВИЧ инфекции, прием каких-либо антиретровирусных препаратов до включения в исследование и бóльшая частота определения ВН. Общая смертность в когорте составила 2,5 на 100 человеко-лет. По данным однофакторного анализа пациенты, которым было проведено тестирование на резистентность ВИЧ, имели более низкую смертность, чем пациенты, которым тестирование проведено не было: 2,0 против 2,7 на 100 человеко-лет – относительный риск (ОР) 0,74 (р=0,054). Многофакторный анализ с поправками на множественные клинико-демографические данные показал, что тестирование на резистентность ВИЧ приводит к независимому и статистически значимому снижению риска смерти: отношение шансов (ОШ) – 0,69; 95% ДИ 0,51–0,94 (р=0,017). Анализ подгруппы больных, получавших АРТ до вступления в исследование (n=2107), показал еще большее положительное влияние тестирования на резистентность на выживаемость. Смертность составила 2,2 на 100 человеко-лет среди протестированных и 2,8 на 100 человеко лет среди не тестированных (ОР – 0,70; р=0,026). В подгруппе больных, получавших АРТ, содержащую все три класса препаратов (n=921), смертность составила 2,1 на 100 человеко-лет среди протестированных и 3,1 на 100 человеко лет среди не тестированных (ОР – 0,66; р=0,055). По сравнению с больными, которым не было проведено тестирование на резистентность ВИЧ, риск смерти был значительно ниже как у больных, которым было проведено только генотипическое тестирование, так и у пациентов, которым было проведено только фенотипическое тестирование: ОШ – 0,56 (р0,001) и 0,22 (р=0,034) соответственно. Риск смерти снижался как у больных, которым тестирование было проведено один раз (ОШ – 0,78; р=0,21), так и у больных, которым тестирование было проведено два и более раз (ОШ – 0,54; р0,004). Проанализировав большую когорту ВИЧ инфицированных больных, исследователи продемонстрировали, что тестирование на резистентность ВИЧ не просто повышает эффективность противовирусной терапии, но и напрямую, независимо от других факторов, снижает риск смерти. Они считают, что их результаты говорят о необходимости дальнейших исследований, направленных на уточнение того, как в оптимальном варианте должны быть использованы результаты тестирования с тем, чтобы они максимально влияли как на успешность терапии, так и на выживаемость больных. Frank J. Palella Jr., The Association of HIV Susceptibility Testing With Survival Among HIV-Infected Patients Receiving Antiretroviral Therapy: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2009;151:73-84

Клинические испытания нового метода генной терапии привели к значительному улучшению состояния ВИЧ-инфицированных пациентов, которым уже не помогали антиретровирусные препараты. В течение 9 месяцев после начала эксперимента у 5 участвовавших в нем добровольцев наблюдалась стабилизация вирусной нагрузки (концентрации частиц вируса в крови), а у одного из них она резко снизилась. Кроме того, у четырех участников было отмечено восстановление пораженных ВИЧ-инфекцией функций иммунной системы. В эксперименте, проведенном сотрудниками Медицинской школы Университета Пенсильвании, использовался генетически модифицированный вирус иммунодефицита человека. В геном вируса был введен так называемый антисмысловый фрагмент, представляющий собой зеркальную копию гена, несущего информацию о структуре белковой оболочки нормальной формы вируса. Т-лимфоциты, выделенные из крови пациентов, в лабораторных условиях инфицировались измененным вирусом, а затем вновь вводились в организм. Про попадании в клетку, вирус, несущий атисмысловый ген, встраивался в ее ДНК. Затем, при попытке настоящего вируса инфицировать клетку, встроенный ген прерывал процесс его репликации. По словам одного из ведущих авторов исследования Карла Джуна, достигнутый в ходе эксперимента благотворный эффект стал приятным сюрпризом для ученых, поскольку их первоначальной задачей было лишь подтверждение безопасности и переносимости генной терапии с использованием лентивирусов, к которым относится и вирус иммунодефицита человека. источник: www.herpes.ru

РОО Сообщество ЛЖВ приводит неофициальный перевод сообщения от Блумберг касательно выявленных рисков в связи с приемом нового АРВ-препарата Интеленс (этравирин): Джонсон-и-Джонсон предупреждает о смертельной кожной реакции препарата против ВИЧ Статья Кэтрин Ларкин 26 августа (Блумберг) – Компания Джонсон-и-Джонсон предупредила докторов о случаях смертельной кожной реакции и печеночной недостаточности в связи с приемом препарата Интеленс. Кожная реакция, названная «токсический эпидермальный некролиз», оказалась смертельной для одного пациента и нанесла вред еще одному со времени одобрения Интеленса в январе 2008 г. – об этом заявила Памела ван Хутен, представитель Тиботек (подразделение Джонсон-и-Джонсон), в телефонном интервью. По ее словам, еще у одного пациента, принимавшего препарат, была отмечена реакция гиперчувствительности, сопровождаемая печеночной недостаточностью. Согласно письму Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), информация о назначении Интеленса была пересмотрена и в нее вошло указание на данные случаи, а также памятка для врачей о необходимости немедленной приостановки лечения, если у пациента развивается сильная кожная реакция или симптомы гиперчувствительности. По словам ван Хутен, подобные побочные эффекты наблюдались у некоторых участников исследования и были также связаны с другими препаратами против ВИЧ. “Мы продолжим мониторинг” за пациентами, сказала она. “Мы рассылаем данное письмо среди докторов. Наша служба продаж также будет общаться с сотрудниками здравоохранения” об этих рисках. Джонсон-и-Джонсон, крупнейший мировой производитель товаров для здоровья, не раскрывала информацию о продажах Интеленса в своем годовом отчете. Интеленс и Презиста (дарунавир, одобренный в 2006 г.), могут принести в совокупности 714 млн. долл. в этом году для размещенной в Нью-Джерси компании New Brunswick, согласно Гленну Новарро, аналитику RBC Capital Markets в Нью-Йорке. Контакт: Catherine Larkin, Вашингтон, clarkin4@bloomberg.net. Информация приведена на: август 26, 2009, 18:19 EDT C уважением, Сергей В. Смирнов, к.э.н. РОО Сообщество ЛЖВ www.positivenet.ru Тел./факс: +7 495 251-7617 / 955-7821 2я Тверская-Ямская ул., 38-13 125047 Москва, Россия

Выкладываю из рассылки ITPCru Вирус гепатита С способен блокировать естественную гибель клеток печени Британские ученые обнаружили, что вирус гепатита С способен блокировать апоптоз (запрограммированную гибель) пораженных им клеток, чтобы длительное время находиться в организме человека, сообщает EmaxHealth. Апоптоз – это нормальный процесс, избавляющий организм от изношенных или пораженных заболеваниями клеток. Один из механизмов апоптоза заключается в выведении из клетки ионов калия, необходимых для ее жизнедеятельности. Для этого в клеточных мембранах имеются специальные ионные каналы, которые открываются, когда жизненный цикл клетки подошел к концу. Исследователи из Университета Лидса выяснили, что закодированный в геноме вируса гепатита С белок, известный как NS5A, способен блокировать открытие этих калиевых каналов в клетках печени, предохраняя свои убежища от естественной гибели и задерживаясь таким образом в организме человека. MEDЭнциклопедия Гепатит C По словам руководителя исследования профессора Марка Харриса (Mark Harris), ранее ни у одного вируса таких способностей обнаружено не было. Результаты работы, опубликованные в научном журнале Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), открывают путь к разработке новых лекарств для борьбы с вирусным гепатитом С. ITPCru

Как известно, во многих странах в настоящее время пересматриваются рекомендации по срокам назначения комбинированной АРТ. На основании данных последних клинических исследований увеличиваются пороговые значения числа СD4 клеток, при которых больные начинают АРТ. Такой подход преследует целью не допустить длительной иммуносупрессии, так как она чревата множественными осложнениями, в том числе и не связанными напрямую с ВИЧ инфекцией. Члены исследовательской группы CASCADE (Concerted Action on SeroConversion to AIDS and Death in Europe, http://www.ctu.mrc.ac.uk/cascade/) провели очередной анализ, в котором попытались определить, влияет ли выраженность иммунодефицита у ВИЧ инфицированных больных на их смертность от не-СПИД индикаторных заболеваний. Методы и ход исследования. В исследовании CASCADE принимают участие 23 когорты (20 европейских, 2 австралийских и 1 канадская) ВИЧ инфицированных больных, для которых известна точная или приблизительная дата сероконверсии. В данный анализ включались больные, заразившиеся ВИЧ после широкого внедрения АРТ, то есть в 1996 году и позднее. Исследователи пытались определить зависимость смертности и причин смерти от таких показателей как последнее (перед смертью) значение числа CD4 клеток, наименьшее значение числа CD4 клеток в прошлом (надир) и общее время, в течение которого больной жил с числом CD4 350 клеток/мкл. Результаты. В анализ были включены 9858 больных. Большинство из них были мужчины (77%), и большинство же заразились ВИЧ через секс мужчин с мужчинами (54%). Медианой даты серокорверсии был июль 1996 г., медианой возраста на момент сероконверсии – 30 лет, а медианой срока от сероконверсии до включения в исследование – 6 месяцев. За время наблюдения 73,8% когорты начали АРТ (66% – кАРТ). Среднее время от сероконверсии до начала АРТ составило 3,8 лет, среднее число CD4 клеток на момент начала лечения – 324 кл/мкл (межквартильный интервал 211–475), а средняя вирусная нагрузка (ВН) – 4,6 log10 копий/мл. Через 12 месяцев кАРТ средние показатели числа CD4 и ВН составили соответственно 480 кл/мкл и 2,3 копий/мл. За 71230 человеко-лет наблюдения умерли 597 больных, из которых у 333 пациентов причинами смерти были не-СПИД-индикаторные заболевания. В данной группе пациентов смерть наступила от: не-СПИД-индикаторных инфекций (50), болезней печени (46), не-СПИД-индикаторных раков (46), сердечно-сосудистых болезней (36) и суицида (38). Для 106 больных причина смерти была неизвестна. Исследователи обнаружили прямо пропорциональную зависимость между последним числом CD4 клеток и вероятностью смерти от всех причин: на каждые +100 кл/мкл вероятность смерти уменьшалась на 32% (95% ДИ 28–35%). Эти данные были получены после поправок на ВН, пол, возраст, путь заражения ВИЧ, статус по вирусному гепатиту С и АРТ. Для причин смерти, связанных со СПИДом эта зависимость была еще сильнее: на каждые +100 кл/мкл вероятность смерти уменьшалась на 64% (95% ДИ 58–69%). Для всех не связанных с ВИЧ/СПИДом причин смерти эта цифра составила 32% (18–44%), для терминальных болезней печени – 32% (18–46%), а для не-СПИД-индикаторных раков – 34% (21–45%). При этом более высокое число СD4 клеток не приводило к снижению риска смерти от сердечно-сосудистых болезней. Риск смерти от не-СПИДиндикаторных заболеваний зависел также и от надира и от общего времени с низкими цифрами уровня CD4 клеток. Лица с высокой ВН имели более высокий риск смерти (после поправки на CD4) и от СПИД-ассоциированных и от не-СПИД-ассоциированных заболеваний. Эта зависимость действовала в отношении всех причин смерти, кроме не-СПИД-ассоциированных раков. Высокая ВН приводила к значительному повышению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР – 3,86; 95% ДИ 1,57–9,51). Ни низкие показатели числа CD4 клеток, ни высокая ВН не влияли на риск насильственной смерти (включая суицид). Выводы. Авторы исследования считают его результаты еще одним веским доказательством необходимости ранней диагностики и раннего лечения ВИЧ инфекции. Источник. Beno#305;#710;t Marin et al. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS 2009, 23:000–000.

Курение и злоупотребление алкоголем являются распространенными связанными с образом жизни факторами риска у пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство. Они могут оказывать влияние на исход операции и послеоперационного периода. В западных странах распространенность курения составляет приблизительно 30%, а распространенность злоупотребления алкоголем - 7 - 49% среди пациентов, которым выполняются плановые операции и 14 - 38% среди пациентов неотложной хирургии. Эта распространенность выше, чем в общей популяции. В соответствии с определением ВОЗ, курением принято считать употребление одной или более сигареты в день, а опасным пьянством - употребление трех и более доз алкоголя (эквивалентных 12 г этанола) в сутки. Многочисленные исследования показали, что курение и алкоголизм ассоциируются с повышенной послеоперационной заболеваемостью и этот эффект может быть дозозависим. Так, в некоторых исследованиях было показано, что частота послеоперационных осложнений может быть на 50% выше у пациентов, употреблявших 3 - 4 дозы алкоголя (эквивалентных 12 г этанола) в сутки, по сравнению с употреблявшими 0 - 2 дозы в сутки. Частота осложнений может возрастать до 200 - 400% у пациентов, употребляющих 5 и более эквивалентных доз алкоголя в сутки. Группа исследователей из Дании во главе с H. Tonnesen выполнили обзор исследований, для того, чтобы систематизировать существующую информацию о патофизиологии изменений, связанных с курением и злоупотреблением алкоголем у пациентов в периоперационном периоде, а также попытаться определить клиническую значимость этих изменений и предложить другие возможные точки применения существующих знаний для рутинной практики и для дальнейших исследований. Авторы выполнили систематический поиск в электронных базах данных опубликованных обзоров, контролируемых исследований, описательных исследований, клинических рекомендаций, монографий и методической медицинской литературы. Авторы классифицировали полученные данные по уровням доказательности и определили степени установленных рекомендаций. Патофизиология. Повышенный риск послеоперационных осложнений у курильщиков и пациентов злоупотребляющих алкоголем может быть связан с различными нарушениями, вызываемыми этими веществами. До операции эти нарушения могут иметь клиническую симптоматику, но чаще они характеризуются субклиническими изменениями. Курение. В исследованиях было показано, что курение может вызывать патологические изменения во многих органах и системах и это может оказывать значимое влияние на течение периоперационного периода пациентов. У курильщиков отмечается повышение уровня монооксида углерода (СО) в крови и до 15% участков связывания кислорода гемоглобина могут быть заняты СО. Это существенно нарушает доставку кислорода тканям. Высокие уровни p-никотина вызывают стимуляцию симпатической нервной системы и это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, артериального давления и нарушению периферического кровотока. Вследствие этого, суммарным эффектом является повышение потребления кислорода при снижении возможностей его доставки тканям и развитию относительной гипоксии в тканях, особенно в ткани сердца и периферических тканях, включая операционную рану. Однако этот эффект непродолжителен и уменьшается после короткого периода отказа от курения. Курение также нарушает функцию иммунной системы, что приводит к повышению риска развития инфекции. Восстановление иммунитета, про всей видимости, происходит за 4 - 6 недель после отказа от курения. Процесс заживления раны нарушается также из-за влияния курения курения на процесс синтеза коллагена. Наконец, даже у молодых курильщиков снижена функция легких, повышена продукция мокроты и снижена функция реснитчатого эпителия. Это может стать причиной развития периоперационных легочных осложнений. Функциональное состояние легких улучшается спустя 6 - 8 недель после отказа от курения. Злоупотребление алкоголем. Установлено несколько механизмов, благодаря которым злоупотребление алкоголем может оказывать влияние на течение периоперационного периода. Ежедневное употребление более 2 - 3 доз алкоголя снижает функцию иммунной системы у большинства пациентов. Наиболее выражено влияние на клеточное звено иммунитета, что может проявляться значимым подавлением реакций гиперчувствительности отсроченного типа. Это является причиной повышенного риска развития послеоперационных инфекций у этих пациентов, по сравнению с другими хирургическими пациентами. Функция иммунной системы существенно улучшается спустя 4 недели после прекращения употребления алкоголя. Субклиническая сердечная недостаточность и аритмии также часто встречаются у пациентов, злоупотребляющих алкоголем в периоперационном периоде. Прекращение употребления алкоголя до операции существенно снижает частоту развития аритмий в послеоперационном периоде, что подтверждается Холтеровским мониторированием. Влияние алкоголя на гемостаз также хорошо известно. У пациентов злоупотребляющих алкоголем часто наблюдается увеличение продолжительности времени кровотечения и повышенная частота эпизодов периоперационных геморрагических осложнений. Также у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, значительно повышен стрессовый эндокринный ответ на операционную травму. Влияние предоперационного вмешательства на показатели исхода хирургической операции. Было опубликовано шесть рандомизированных исследований, в которых изучался отказ от курения перед операцией и каждом из них был показан положительный эффект на показатели исхода. В трех из этих исследований оценивалось влияние отказа от курения на послеоперационную заболеваемость. В одном исследовании оценивался эффект отказа от курения в течение 6 – 8 недель перед операцией у пациентов, которым предполагалось выполнение операции по замене коленного или тазобедренного суставов. В этом исследовании отмечалось значительно меньшее количество осложнений, требующих лечения в основной группе (18% по сравнению с 52%, p = 0,0003), в том числе раневых осложнений (5% по сравнению с 31%, p = 0,001). В другом исследовании прекращение курения за 3 – 4 недели до выполнения операции в общей хирургии снижало частоту послеоперационных осложнений с 41% до 21% (p = 0,03). Рекомендации по прекращению курения перед операцией имеют уровень доказательности 1b и степень рекомендации A. Еще одно исследование не продемонстрировало какого-либо положительного эффекта отказа от курения за 1 – 3 недели перед запланированной колоректальной резекцией (41% и 43%). Однако это исследование свидетельствует и о том, что абстинентный синдром из-за отказа от курения не увеличивает риск послеоперационных осложнений (такая концепция существовала ранее и была основана на данных описательных исследований). Как было установлено, наиболее выраженный эффект предоперационное прекращение курения оказывает на заживление ран и частоту легочных осложнений. Однако оптимальная продолжительность отказа от курения перед операцией до сих пор не была установлена. В одном рандомизированном клиническом исследовании изучался эффект отказа от алкоголя у 42 пациентов, употреблявших 60 – 420 г алкоголя в сутки и прекративших его прием полностью за 4 недели перед колоректальной резекцией. В этом исследовании среди пациентов, прекративших прием алкоголя, отмечался значительно более низкий уровень послеоперационной заболеваемости (74% по сравнению с 31%, p = 0,02). Наиболее распространенными осложнениями, требующими лечения, были сердечно-легочные, инфекционные и раневые осложнения, а также эпизоды кровотечения. В исследовании не изучался эффект на каждое из этих осложнений в отдельности. Также в исследовании отмечалась более высокая частота восстановления сопутствующих органных дисфункций в основной группе. Рекомендации по прекращению приема алкоголя перед операцией также имеют уровень доказательности 1b и степень рекомендации A. В другом исследовании изучалось краткосрочное снижение ежедневного приема алкоголя до 40 г у мужчин и до 20 г у женщин. В этом исследовании имелись проблемы с включением пациентов и в конечном счете не было получено различий по частоте развития осложнений между группами. Сложность отказа от злоупотребления алкоголем была показана в многоцентровом исследовании, включившем 1383 нехирургических пациентов. Больные, которым назначались акампросат, налтраксон и психотерапия, были разделены на 9 групп. В исследовании не было выявлено существенных различий между группами, а 66 – 71% пациентов продолжали злоупотреблять алкоголем в течение периода лечения. Кроме того, использование налтраксона, который также имеет свойства антагониста морфина, может быть проблематичным у хирургических пациентов. Необходимы дополнительные исследования, для того, чтобы определить наилучшую программу для прерывания злоупотребления алкоголем и оптимальную продолжительность такого предоперационного вмешательства. В патофизиологических исследованиях был показан эффект в виде улучшения некоторых органных дисфункций после 1 – 2 недельного полного воздержания от употребления алкоголя, однако эффект от снижения интенсивности приема алкоголя при тяжелом злоупотреблении изучен недостаточно. В одном исследовании изучались долгосрочные последствия предоперационного отказа от курения. В основной группе значительно более часто отмечался отказ от курения спустя год после предоперационной программы прерывания зависимости (22% против 3%, p 0,01). Отказ от курения чаще наблюдался у мужчин, у лиц с низкой исходной зависимостью от никотина и при наличии некурящего супруга. Все пациенты называли одинаковые причины для отказа от курения: забота о здоровье и экономия денег. Отдаленные эффекты предоперационных программ по отказу от алкоголя в исследованиях хорошего качества не изучались. Клиническое применение. Факторы риска, включая употребление алкоголя и табака, должны фиксироваться в медицинских записях при поступлении. Как минимум, необходимо указывать, ежедневно ли пациент курит и злоупотребляет ли он алкоголем. Это является важным моментом для того, чтобы определить больных повышенного риска. Во многих исследованиях эффект предоперационного вмешательства изучался на основании собственной оценки пациентом уровня употребления алкоголя и табака и это также самый доступный способ в клинической практике. Однако нередко это может приводить к недооценке степени злоупотребления, так как многие пациенты намеренно сообщают меньший уровень употребления алкоголя и табака, чем есть на самом деле. Напротив, завышение степени употребления алкоголем и табаком для не характерно. Таким образом, к группе высокого риска могут быть отнесены все пациенты, которые сообщают о высоком уровне злоупотребления, а также некоторые пациенты, которые сообщают о более низких уровнях употребления алкоголя и табака. Существует ряд специальных опросников для определения злоупотребления алкоголем (например опросники CAGE, MAST, AUDIT), однако они были разработаны не для хирургических условий и не совсем подходят для предоперационного обследования. Биохимические маркеры, такие как концентрация котинина, CO, карбогидрат-дефицитного трансферрина или алкоголя являются более объективными показателями, но значительная вариабельность значений создает существенные проблемы с интерпретацией результатов. План программы вмешательства для прерывания злоупотребления алкоголем и табаком у хирургических пациентов может существенно отличаться от такового для пациентов общей практики. У хирургических пациентов он, как правило, ограничен временными рамками предоперационного периода и направлен на то, чтобы снизить у пациентов операционный риск. Таким образом, для хирургических пациентов предпочтительны интенсивные и эффективные программы, поскольку у них чаще всего нет достаточного количества времени для повторения программы в случае неудачи. У пациентов, которые участвовали в программе отказа от злоупотребления со среденей частотой отказа 10%, отмечается существенно больший риск послеоперационных осложнений, чем у пациентов, которые участвовали в интенсивной программе с частотой отказа 64 – 90%. Индивидуальное психологическое консультирование –ключевой момент предоперационных интенсивных программ отказа от курения. Оптимальная продолжительность программы остается невыясненной, но была показана эффективность как 3 – 4 недельных программ, так и 6 – 8 недельных программ. На первой встрече с помощью теста Фагерстрома определяется выраженность и профиль никотиновой зависимости. В соответствии с результатами теста и предпочтениями пациента выбирается индивидуальная форма замещения никотина. Объективно степень курения можно контролировать по уровню CO в выдыхаемом воздухе. Формы замещения никотина не должны навязываться пациенту. Пациенту даются рекомендации по отказу от курения, возможных преимуществах и побочных эффектах, также о том, как бороться с симптомами отмены и как уменьшить прибавку веса до минимума. Индивидуальное консультирование является также ключевым моментом для программ по отказу от алкоголя. При первой встрече устанавливается выраженность и профиль употребления алкоголя и степень зависимости, в соответствии с Международной Классификацией Болезней. В соответствии с результатами и предпочтениями пациента, выбирается индивидуальная схема контроля симптомов отмены алкоголя (бензодиазепины, например хлордиазепоксид) и поддерживающей терапии (дисульфирам и витамины групы В). Препараты больному назначаются под контролем специалиста и их использование не навязывается. При всех последующих посещениях отмечается уровень употребления алкоголя (по уровню в выдыхаемом воздухе). Пациенту даются рекомендации по отказу от употребления алкоголя, преимуществах и возможных побочных эффектах, а также о том, как справиться с симптомами отмены. Профилактика и лечение симптомов отмены является важным элементом программы отказа от употребления алкоголя. Важно начать профилактику и лечение симптомов отмены так скоро, как это возможно, после того, как пациент начал сокращать уровень употребления алкоголя, поскольку они могут появиться у пациента до полного отказа от употребления алкоголя и поскольку в некоторых случаях эти симптомы могут привести к развитию жизнеугрожаемых состояний. Препаратами первого выбора для контроля симптомов отмены является длительнодействующие бензодиазепины, поскольку они хорошо профилактируют развитие судорог и к ним редко развивается зависимость. Для поддерживающей терапии при отказе от алкоголя рекомендуется использовать дисульфирам, и это единственный препарат, который изучался для данной категории пациентов. Дисульфирам не следует назначать без подтверждения снижения концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе до нуля. Краткосрочные курсы терапии дисульфирамом не связаны с большим риском осложнений, по сравнению с плацебо. Однако препарат не влияет на влечение к алкоголю или симптомы отмены. Хирургические вмешательства могут быть хорошей мотивировацией для перемены образа жизни перед операцией. Пациенты могут испытывать повышенную мотивацию благодаря пониманию того обстоятельства, что они самостоятельно могут оказать влияние на послеоперационный исход. Программы отказа от курения и употребления алкоголя для снижения периоперационного риска требуют участия компетентных и опытных специалистов. Было показано, что участие таких специалистов может увеличить частоту согласия пациентов на мотивационное психологическое консультирование на 50%. Важно отметить, что собственный образ жизни медицинского персонала также имеет значение для мотивации отказа пациентов от курения и злоупотребления алкоголем. К примеру, курящие медработники чаще забывали информировать пациентов о рисках, связанных с курением и программах отказа от курения, по сравнению с некурящими медработниками. Предоперационные программы отказа от курения и злоупотребления алкоголем могут быть интегрированы с системой контроля качества оказания помощи медицинскими учреждениями и также могут быть включены в соответствующие хирургические или анестезиологические базы данных. Была установлена экономическая обоснованность (в соотношении стоимость/эффективность) внедрения программ отказа от курения у хирургических пациентов. Заключение. Курение и злоупотребление алкоголем являются важными факторами риска периоперационной заболеваемости и летальности при всех плановых и неотложных операциях у женщин и у мужчин. Программы для отказа от курения и злоупотребления алкоголем, начатые за 3 – 8 недель до операции значительно снижают частоту развития тяжелых послеоперационных осложнений. Всех пациентов, которым планируется выполнение операции, необходимо опрашивать о курении и злоупотреблении ими алкоголя и предлагать участие в программе по отказу от их употребления. Программа вмешательства должна быть достаточно интенсивной, для того, чтобы обеспечить эффект снижения риска хирургических осложнений. Источник. T#248;nnesen H., Nielsen P. R., Lauritzen J. B. and M#248;ller A. M. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 297–306.

Клинические рекомендации по лечению криптококкового менингита – грозной оппортунистической инфекции у больных со СПИДом – нуждаются в пересмотре. Принятый в развитых странах стандарт комбинации деоксихолата амфотерицина B (amphotericin B deoxycholate, амфо-B) и флюцитозина (flucytosine) не приемлем в более бедных регионах из-за дороговизны флюцитозина. По этой причине представляет интерес комбинация амфо-B и флуконазола (fluconazole). Однако теоретически и в экспериментах in vitro между этими противогрибковыми препаратами возможен антагонизм. Именно такую комбинацию для раннего лечения криптококкового менингита испытал международный коллектив учёных во главе с д-ром Peter G. Pappas из университета шт. Алабама, США. Их результаты опубликованы в онлайн-версии журнала Clinical Infectious Diseases Открытое рандомизированное клиническое испытание второй фазы проводилось Исследовательской Группой Бактериологии и Микозов (Bacteriology and Mycoses Study Group) в восьми центрах в США и пяти центрах Таиланда. Включались больные в возрасте старше 13 лет с первым эпизодом ВИЧ-ассоциированного криптококкового менингита. Среди критериев исключения были активный туберкулёз, недостаточность функции печени и почек, сопутствующие поражения ЦНС, кома. Исключались также терминальные больные и беременные или кормящие женщины. Больных рандомизировали в три группы: а) группа стандартного лечения (14 дней амфо-B по 0,7 мг/кг раз в сутки, затем 56 дней флуконазола по 400 мг в сутки); б) группа низкодозового флуконазола (амфо-B в той же дозе и флуконазол по 400 мг/сутки 14 дней, затем только флюконазол по 400 мг раз в сутки 56 дней); в) группа высокодозового флуконазола (две недели та же доза амфо-B и флуконазол по 800 мг раз в сутки, флуконазол по 800 мг в сутки продолжали ещё 56 дней). Больные с весом до 40 кг получали флуконазол в половинной дозе. Всем участникам активно снижали внутричерепное давление при помощи люмбальных пункций. Посевы на криптококк выполнялись при вступлении в исследование, на 14 день, на 42 и 70 дни, по возможности с количественным определением криптококкового антигена. Больные, уже получавшие АРТ, продолжали её получать, остальным АРТ откладывали до 42 дня. Цель исследования – оценить эффективность и безопасность комбинированного лечения на предмет возможности третьей фазы клинических испытаний. Основная конечная точка по безопасности – процент больных с минимум одним токсическим осложнением. Основная конечная точка по эффективности была композитной и состояла из отрицательного посева спинномозговой жидкости , стабилизации неврологического статуса и выживания к 14 дню. Всего с мая 2005 г. по август 2007 г. в исследование вошли 100 больных в США и 43 в Таиланде. Средний возраст в группах стандартного лечения, низко- и высоко- дозового флуконазола составил соответственно 36,5, 36,4 и 35,8 лет. Мужчин было около 64%. Медиана числа CD4 клеток – соответственно 18 (от 1 до 123), 17 (0–80) и 15 (0–94) клеток/мкл. Медиана титра антигена криптококка – соответственно 2048 (от 4 до 32768), 1024(4–71024) и 1024 (4–16384). Первые две недели больные находились в стационаре. Средняя длительность лечения флюконазолом составила соответственно 51,1 ± 15,8, 54,1 ± 24,2 и 58,0 ± 20,3 дней в группах стандартного лечения, низко- и высокодозового флуконазола. Медиана длительности всего курса лечения составила 57 дней в группе стандартного лечения и по 70 дней в группах комбинированного лечения. До 70 дня не долечились 39 человек: 19 умерли, у троих развились осложнения и с 7 потеряна связь. Токсические осложнения наблюдались у более 30% больных, в порядке убывания частоты это были гипомагниемия, гипокалиемия, анемия, непереносимость инфузии амфо-B, нарушение функции почек, психоз и субдуральная гематома. Значимых различий по числу этих осложнений между группами не было. Большей частью осложнения были связаны с амфо-B. Имели место только два тяжёлых осложнения от флуконазола (высокодозовая группа: психоз после приёма 1600 мг флуконазола в сутки и субдуральная гематома у больного на флуконазоле и варфарине одновременно). Клиренс креатинина снижался во всех группах. Дозировку флуконазола в связи с нарушениями функции почек меняли часто, соответственно у 10 (22%), 17 (36%) и 27 (55%) больных групп стандартного лечения, низко- и высокодозового флюконазола. На тошноту чаще жаловались в группах комбинированного лечения, однако разница с группой монотерапии по данному показателю статистически недостоверна (p = 0,19). В группе стандартного лечения летальность была выше: 22,2% против 17% в группе низкодозового и 18,4% высокодозового флуконазола. Композитный положительный исход чаще достигали больные в группе высокодозового флуконазола, однако в группе низкодозового флуконазола эффективность лечения к 14-му дню оказалась ниже, чем в группе стандартного лечения. Во всех группах в США результаты были лучше (с меньшей разницей в исходах) по сравнению с больными из Таиланда. К 42 и 70 дням успех в лечении во всех группах превышал 70%, причём опять самый высокий процент успешного лечения оказался в группах комбинированного лечения. Неврологическое ухудшение к 14-му дню отмечено у незначительного числа больных, композитная конечная точка определялась в основном по летальности и по санации СМЖ. Из 26 смертей 10 произошли в подгруппе больных с давлением СМЖ (давление открытия) #8804;250 мм (15%, 21% и 18% в группах стандартного лечения, низкодозового и высокодозового флюконазола соответственно), 16 – в подгруппе с давлением СМЖ 250 мм (32%, 19% и 18%). Отмечена тенденция к лучшему раннему выживанию у больных высокодозовой группы по сравнению с группой стандартного лечения. Основными причинами смерти в данной когорте были сепсис, криптококковый менингит и другие оппортунистические инфекции. Доля больных на АРТ при включении в исследование между группами не различалась: 8,7%, 4,2% и 7,3% в группах стандартного лечения, низко- и высокодозового флуконазола соответственно. К 42-му дню соответствующие показатели составили 17,4%, 4,2% и 22,0% (p 0,05). Синдром иммунной реконституции наблюдался у 8,3%, 10,3% и 21,9% среди больных, получавших АРТ в соответствующих группах (p = 0,22). Выводы. Авторы убедительно показали, что раннее комбинированное лечение криптококкового менингита амфотерицином B и флуконазолом хорошо переносится, а при применении высокодозового (800 мг в сутки) флуконазола ещё и улучшает результаты. В сопутствующей редакционной статье д-р Harrison T.S. из университета St.George в Лондоне отмечает, что худшие результаты в группе низкодозового флуконазола могли быть связаны с антагонизмом между амфотерицином B и флюконазолом, а различия по ранним исходам между американскими и таиландскими больными обусловлены тем, что последние в целом были тяжелее. Результаты исследования должны быть учтены при составлении клинических руководств. Теперь необходимо проведение третьей фазы клинических испытаний раннего комбинированного лечения криптококкового менингита амфотерицином B и флуконазолом. Источники. Pappas PG et al. A phase II randomized trial of amphotericin B alone or combined with fluconazole in the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 2009 Jun 15;48(12):1775-83.

Пациенты второго сорта ВИЧ-инфицированным наркоманам может не хватить лекарств уже через год http://mk.ru/health/publications/329996.html На март 2009 г. в России зарегистрировано свыше 475 000 человек с вирусом иммунодефицита человека, основная доля из них — наркозависимые. Лекарства, которые применяются для подавления ВИЧ, были изобретены еще в 90-х годах. Но наше государство стало массово закупать их только с 2006 года. До этого регионы должны были как-то выкручиваться сами. Поэтому, когда эпидемия уже набрала обороты, тысячи людей так и оставались без лечения. Прошло много громких акций, люди приковывали себя к дверям разных ведомств и носили гробы. Наконец, Минздрав с Минфином нашли в себе мужество расстаться с деньгами. Но чуда не произошло. По-прежнему закупаемых лекарств хватает не всем, а иногда они доходят до людей с опозданием, что просто недопустимо. Крайне серьезное положение складывается и с наркоманами, зараженными ВИЧ. Мы попросили прокомментировать ситуацию Сергея СМИРНОВА, председателя Форума по вопросам социально значимых инфекционных заболеваний. — Начиная с 2006 года в России ежегодно происходит процедура торгов, на которых Роспотребнадзор (а до 2009 года — Росздрав) закупает за счет федерального бюджета противовирусные препараты. Но закупки никогда не проводятся в начале года, что было бы логично. Который раз подряд препараты на текущий год закупаются только к середине года. А поставляются — со второй его половины. — Но, наверно, есть запас с прошлого года? — Если бы он существовал, время проведения закупок не играло бы роли! Было бы неважно, когда аукцион проходит, если между двумя аукционами проходит год и препаратов хватает. Но они проходят в разное время, да и закупленного не хватает для того, чтобы удовлетворить все потребности. Препараты, как правило, заканчиваются до того, как проходит следующая закупка. — Но ведь наверняка каждый регион посылает точную заявку, сколько препаратов надо. — Центры СПИД в регионах ведут учет зарегистрированных носителей ВИЧ-инфекции. По медицинским показаниям и реестру пациентов они могут прогнозировать количество тех, кому будут нужны препараты на очередной год. Конечно, никогда нельзя знать точно наперед количество пациентов, которым потребуется терапия. За год это число может варьироваться. Но проблема не в том, что никто не может знать заранее это количество, а в том, как организована система лекарственного обеспечения. Пока она не позволяет гибко и своевременно решать проблемы нехватки и перераспределения препаратов между регионами. И цифры в заявках иногда оказываются занижены под имеющийся бюджет. — В этом году прошло целых два аукциона. Первый был провален? — Первый аукцион прошел в мае. К сожалению, одна из компаний-поставщиков отозвала свою заявку на поставку некоторых препаратов. Ее не удовлетворили закупочные цены, которые предложил Роспотребнадзор. Но без препаратов этого производителя лекарства других компаний были бы почти бесполезны, так как препараты должны применяться в комбинациях. На вторичном аукционе цены были уже повышены. — И проблемы с препаратами против ВИЧ уже нет? — Проблема есть всегда. Она носит системный характер. Периодически возникают перебои в лекарственном обеспечении. Страдает качество медицинского обслуживания, да и качество препаратов, применяемых в России, отстает от международных стандартов. Некоторые рекомендованные для начала лечения и применяемые в развитых странах лекарства у нас вообще не зарегистрированы. И на протяжении последних лет какие-то бреши закрывают проекты Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. СПРАВКА МК Глобальный фонд (ГФ) по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией оказывает помощь в борьбе с этими заболеваниями. Одной рукой Россия туда деньги вносит как страна развитая. Другой — получает. Причем неизмеримо больше. Понятие “раунд” — это как бы 5-летняя программа. Сейчас в нашей стране заканчивается 3-й и 4-й раунды помощи по борьбе с ВИЧ. Сейчас только на средства ГФ в России лечатся 12 тысяч пациентов с ВИЧ. За прошедшие годы там, где недоставало препаратов по нацпроекту “Здоровье”, в рамках проекта Глобального фонда прилагались все усилия, чтобы закрыть эти дырки. Для многих сотен людей только это и было спасением. Но последний проект ГФ прекратит свою работу к осени 2010 г., и его возобновление весьма сомнительно. Безусловно, государством предприняты серьезные усилия для борьбы с эпидемией, особенно в части лекарственного обеспечения. Но эффективность усилий остается все еще на низком уровне. Об этом можно судить по уровням смертности и заражаемости. Вообще, по ситуации с эпидемией ВИЧ/СПИДа можно судить о качестве организации системы здравоохранения. Это своего рода системная проверка, управленческий вызов, на который пока у нашего здравоохранения не хватает ресурсов. Не только денежных. — Удивительно, что такое происходит именно с поставками лекарств от ВИЧ, туберкулеза… — Да, все серьезные, социально значимые инфекционные заболевания, которые в нашей стране имеют статус эпидемии, имеют такую проблему — очень страдает логистика снабжения. Это касается не только ВИЧ-инфекции, но и туберкулеза и вирусных гепатитов, где ситуация с лекарственным обеспечением еще хуже. Например, в прошлом году противотуберкулезные препараты не были закуплены даже в сентябре! (Как выяснилось, в прошлом году противотуберкулезные препараты не были закуплены вообще. Аукцион по их закупке на этот год тоже пока не проведен. — Авт.) — Сегодня людям перед началом лечения уже рекомендуют сделать запас препаратов. Это нормально? — В пациентских рассылках в интернете мы часто читаем сообщения: “Помогите, нет такого-то препарата!” или “Скоро родится ребенок, надо принимать терапию, а ее не дают”. И кто-то находит у себя, кто-то дает в долг, начинаются неформальные перераспределения, когда люди начинают помогать друг другу. Или обращаются к организациям, у которых есть связи с фармкомпаниями. На уровне конкретного человека это очень гуманно. Но с точки зрения организации системы это совершенно недопустимо! Очень бы помогло, если была бы возможность перераспределять препараты между регионами. Но переброска препаратов невозможна — отсутствуют механизмы. Кроме того, существует проблема в тюрьмах. Получить там терапию зачастую абсолютно невозможно! Просто потому, что между Министерством юстиции и Минздравом нет механизмов передачи этих препаратов. В каких-то регионах общественные организации приходят в тюрьмы и пытаются что-то делать. Но, как правило, наша тюремная система остается за рамками лекарственного обеспечения в лечении ВИЧ-инфекции. — Притом что с туберкулезом они любят бороться. — Представители ФСИН говорят, что у них смертность от СПИДа нулевая. И это понятно. Потому что человек в терминальной стадии ВИЧ-инфекции — СПИДа, то есть в состоянии, когда его уже пора “выносить”, будет умирать не в тюрьме. А на больничной койке. Поэтому смертность в тюрьме может стремиться к нулю, само собой. — Будем мы и дальше пользоваться средствами ГФ? — Скорее нет, чем да. Помощь Глобального фонда была и является хорошим подспорьем государству в начальной стадии массового лечения ВИЧ-инфекции. Это ведь не только поставка препаратов, но и передача технологий, опыта, отработанных профилактических методик. Но сейчас Россия себя позиционирует как страна с рыночной экономикой, которая уже как бы и нелегитимна получать эти деньги. И наша страна заявляет, что она может сама себя обеспечить и взять на себя тех пациентов, которые получали препараты и по ГФ. Но пока еще высок риск того, что все нуждающиеся не будут охвачены лечением. ЦИТАТА В ТЕМУ Директор проекта 4-го раунда Глобального фонда Дмитрий ГОЛЯЕВ: “Четвертый раунд ГФ закончит свою работу в 2010 году. Сейчас в России лечение получают 54 тысячи человек, из них ГФ обеспечивает лечением 12 тысяч пациентов в год. Средневзвешенная цена курса терапии в год — около 4 тысяч долларов на 1 пациента. Из расчета на 55 тысяч пациентов потребность в ресурсах только на лекарственное обеспечение составляет 220 млн. долларов в год. А по нацпроекту в 2009 году выделено на лекарственное обеспечение 180 миллионов долларов. Этих средств хватит только на 45 тысяч человек”. И если однажды в СПИД-центры придут сто тысяч человек (есть оценки, что такое число людей может уже в скором времени нуждаться в лечении), то система просто не справится. Может быть такое, что каким-то людям будут отказывать в лечении, приняв за основу медицинские показания или социальный статус. Такое случалось раньше. — Например, если человек употребляет наркотики? — Основная доля по носительству ВИЧ-инфекции приходится на потребителей наркотиков. И что делать врачу? Кому он отдаст дефицитный препарат: матери с ребенком или человеку, который появляется в клинике очень редко? — То есть будет небольшая катастрофа. — Это худший сценарий, который может развернуться с учетом роста цен на лечение и отсутствия нормальных механизмов распределения препаратов. В проектах Глобального фонда такой механизм есть, в нацпроекте — пока нет. Сейчас следует всем вместе — государственному здравоохранению, экспертному сообществу и общественности в лице пациентских организаций — разрабатывать пути решения и внедрять их. Принципы ценообразования, стандарты лечения, логистику лекарственных поставок следует отрабатывать общими усилиями, чтобы взять все лучшее и исправить имеющиеся недостатки. В настоящее время есть признаки того, что государство к такому диалогу открыто. Анастасия КУЗИНА Московский Комсомолец

http://news.mail.ru/society/2799836/?lang=ruver=%32%38%31%32

Известен феномен, когда после первоначального подъема число CD4 клеток начинает неуклонно снижаться при том, что у больного отмечается идеальная приверженность лечению и стойкая полная вирусная супрессия (неопределимая вирусная нагрузка ). Было замечено, что такое происходит обычно у больных, принимающих комбинацию препаратов тенофовир + диданозин, однако причины и механизмы такого неблагоприятного течения болезни науке неизвестны. Американские ученые провели серьезное исследование в поисках причин этого феномена. Они поставили целью исключить или подтвердить следующие возможные причины CD4 лимфопении при стойкой вирусной супрессии: скрытая виремия, репликация ВИЧ в лимфоузлах, фиброз лимфоузлов, снижение образования лимфоцитов в тимусе, мутации резистентности ВИЧ, находящегося в периферической крови и в лимфоузлах. Методы и ход исследования. Исследователи отобрали и тщательно обследовали четырех ВИЧ инфицированных больных, у которых на фоне содержащей 3–4 препарата антиретровирусной терапии (АРТ) и неопределимой ( 50 копий/мл на момент включения в исследование), среднее число CD4 лимфоцитов упало за 18–24 месяца с 719 кл/мкл (от 360 до 1141) до 227 кл/мкл. Возраст больных составлял 51, 66, 39 и 34 года. Все они подверглись расширенному лабораторному обследованию. У них также провели биопсию лимфоузлов через 18 месяцев от начала АРТ. Немедленно после биопсии из лимфоузлов выделяли лимфоциты для исследования на , а также обрабатывали ткани для последующего иммуногистохимического исследования. На момент включения в исследование трое из четырех больных получали тенофовир + диданозин в составе АРТ. В ходе исследования всем больным была проведена оптимизация АРТ. Участников исследования сравнивали с ВИЧ инфицированными пациентами без виремии и с нормальными показателями CD4 клеток, данные о которых извлекались из предыдущих публикаций. Результаты. У всех больных на момент включения в исследования 50 копий/мл была зафиксирована минимум дважды с интервалом в 2 месяца. Затем всем четырем больным был проведен сверхчувствительный анализ на РНК ВИЧ c порогом чувствительности 1 копия/мл. У всех больных был определен уровень РНК ВИЧ в периферической крови от 1 до 5 копий/мл. Уровень ВИЧ-инфицированных мононуклеаров периферической крови составил 50 копий/(10 в 6 степени), а уровень провирусной ДНК колебался от 6 до 292 копий/(10 в 6 степени) CD8+ Т-лимфоцитов. Эти показатели были сходными с показателями ВИЧ инфицированных пациентов без виремии и с нормальными показателями CD4 клеток. Так как репликация ВИЧ в лимфоцитах также теоретически может быть причиной падения CD4, были проведены анализы на уровень ВИЧ-инфицированных клеток лимфатических узлов и на уровень провирусной К в клетках лимфатических узлов. Полученные данные были сходными с данными ВИЧ инфицированных пациентов без виремии и с нормальными показателями CD4 клеток. Анализ на мутации резистентности ВИЧ, выделенного из периферической крови и лимфоузлов, позволил исключить скрытую резистентность, которая могла бы быть причиной неудачи терапии. Для того, чтобы исключить возможное влияние непрерывной активации Т-клеток на уровень CD4 лимфоцитов в периферической крови, больным также был проведен анализ на Ki-67 – маркер пролиферации клеток в лимфатических узлах. Полученные данные были сходными с данными ВИЧ инфицированных пациентов без виремии и с нормальными показателями CD4 клеток. Было высказано предположение, что ВИЧ инфекция может привести к нарушению образования лимфоцитов вилочковой железой. В связи с этим был проведен количественный анализ на TREC (T-cell receptor excision circle). Полученные данные были сходными с данными ВИЧ инфицированных пациентов без виремии и с нормальными показателями CD4 клеток.. Оптимизация АРТ (смены схемы АРТ на более мощную) не оказала никакого положительного воздействия на число CD4 клеток у данной группы больных: среднее число CD4 клеток составило 267 кл/мкл до смены против 263 кл/мкл через 10 месяцев после смены. Единственным открытием исследователей стало то, что у данной группы больных по сравнению с контрольной группой был значительно более выраженным фиброз лимфатических узлов. У всех четырех больных был извлечен паховый лимфоузел, строение (архитектура) которого было изучено с помощью гистологического исследования. Ученые обнаружили, что Т-зона лимфатических узлов пациентов была замещена коллагеном на 24–34%. Уровень же коллагена в Т-зоне лимфатических узлов у успешно леченных ВИЧ инфицированных больных составил от 2% до 12%. Выводы. Полученные результаты позволяют предположить, что именно фиброз лимфатических узлов является причиной стойкого и неуклонного снижения CD4 лимфоцитов в периферической крови у данной категории больных. Этот вывод можно назвать неутешительным, так как подобные изменения в лимфатических узлах являются необратимыми. Необходимы дальнейшие исследования данной проблемы, считают авторы. Источник : Elizabeth Nies-Kraske et al. Evaluation of the Pathogenesis of Decreasing CD4+ T Cell Counts in Human Immunodeficiency Virus Type 1–Infected Patients Receiving Successfully Suppressive Antiretroviral Therapy. The Journal of Infectious Diseases 2009;199:1648–1656

bstyler.narod.ru Мэджику Джонсону запретили рекламировать лекарство от ВИЧ-инфекции Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) запретило к показу рекламу лекарства от ВИЧ-инфекции с участием известного баскетболиста Мэджика Джонсона, сообщает Chicago Tribune. Недовольство надзорных органов вызвал промо-ролик лекарственного средства Калетра (комбинация антивирусных препаратов лопинавир и ритонавир), производимого компанией Abbott Laboratories. По мнению сотрудников FDA, в указанных видеоматериалах эффективность лекарства преувеличена, а информация о возможных побочных эффектах сведена к минимуму. Директор отделения FDA по контролю за сбытом лекарств Томас Абрамс (Thomas Abrams) заявил, что компанию-производителя обязали предоставить в надзорные органы план по распространению правдивой, не вводящей в заблуждение и полной информации о лекарственном средстве. На протяжении первых одиннадцати с половиной минут промо-ролика, привлекшего внимание FDA, баскетболист рассказывает о преимуществах Калетры. Информация о побочных эффектах лекарства дана в виде бегущей строки в конце ролика, где, по мнению представителей FDA, не может привлечь внимание зрителя. Эрвин Мэджик Джонсон, являющийся одним из самых известных игроков в истории Национальной баскетбольной лиги США, заявил, что болен ВИЧ-инфекцией в 1991 году. В промо-ролике Джонсон рассказывал, что его заболевание перестало проявляться через пять лет после начала приема препарата.

Неходжскинская лимфома , а также лимфомы других типов являются характерными СПИД-индикаторными онкологическими заболеваниями, распространенность которых была исключительно высокой среди ВИЧ инфицированных больных до создания высокоактивной антиретровирусной терапии . АРТ привела к резкому снижению заболеваемости лимфомами. Так, например, в когортах иследовательской группы CASCADE заболеваемость НХЛ снизилась в 1999–2002 гг. на 75% по сравнению с периодом до 1997 г. Основным фактором риска развития лимфом у ВИЧ инфицированных является иммуносупрессия, что было доказано множеством исследований. Так как основной целью и желаемым результатом АРТ является именно нормализация числа CD4 лимфоцитов, то, казалось бы, что заболеваемость лимфомами должна снизится среди ВИЧ инфицированных на эффективной АРТ до уровня популяционной. Однако этого не происходит. В некоторых исследованиях было отмечено, что виремия (репликация вируса) также является фактором риска развития лимфом, причем независимым от числа CD4 клеток. Dr. Zaufaly и его коллеги провели исследование, целью которого было выяснить, действительно ли виремия, измеряемая вирусной нагрузкой ВИЧ (ВН), определяет риск развития лимфом у больных с нормальными уровнями СD4 клеток. В исследование были включены 6022 больных, отвечающих критериям исследования. Всего в когорте зарегистрированы 284 случая лимфомы. Из них 185 случаев были расценены, как начавшиеся до АРТ и исключены из анализа. Оставшиеся 99 случаев были признаны начавшимися на фоне ВААРТ. Из 99 только для 66 случаев имелись достаточные данные по ВН и числу CD4 клеток. Эти 66 случаев и были проанализированы: 43 случая НХЛ (из них 11 случаев лимфомы Беркитта и 32 случая лимфомы не Беркитта), 8 случаев первичной лимфомы ЦНС и 15 случаев лимфомы неустановленного вида. Срок наблюдения составил в среднем 754 дня в группе больных с лимфомой и 1520 для больных без лимфомы. Чиcло CD4 клеток на момент начала АРТ было значительно ниже у больных с лимфомой – 90 кл/мкл против 204 кл/мкл (Р0,01), а средняя ВН – выше: 5,14 копий/мл против 4,81 копий/мкл (Р0,01). Исследователи определили, что кумулятивная виремия является сильным независимым фактором повышенного риска развития лимфомы: каждые 2000 дней Х log РНК ВИЧ увеличивали риск на 67% (отношение шансов – 1,67; 95% ДИ 1,27–2,20). Сходное влияние кумулятивной виремии было отмечено на риск всех лимфом, кроме первичной лимфомы ЦНС. Для лимфомы Беркитта эта связь была даже более выраженной ( – 3,45). Другими факторами повышенного риска развития лимфомы согласно данным многофакторного анализа были более старший возраст (1,42 на каждые +10 лет) и низкий уровень CD4 клеток ( – 8,16 для СD4 200 кл/мкл). Авторы исследования отмечают, что кумулятивная виремия является сильным и независимым предиктором развития лимфомы у ВИЧ инфицированных больных. Они считают, что результаты их исследования заставят врачей оптимизировать АРТ с тем, чтобы по возможности достичь вирусной супрессии у максимально большего числа больных и, тем самым, предотвратить развитие тяжелых осложнений ВИЧ инфекции, в том числе лимфом. Оригинальный текст : Infect Dis. 2009 Jul 1;200(1):79-87 Cumulative HIV Viremia during Highly Active Antiretroviral Therapy Is a Strong Predictorof AIDS-Related Lymphoma. Zoufaly A, Stellbrink HJ, Heiden MA, Kollan C, Hoffmann C, van Lunzen J, Hamouda O; ClinSurv Study Group. Infectious Diseases Unit, Department of Medicine, University Medical Center Hamburg-Eppendorf and 2IPM Study Center, Hamburg, and 3Robert Koch Institute, Berlin, Germany. Background. AIDS-related lymphoma contributes to significant morbidity and mortality among human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy (HAART). We assessed the predictive role of cumulative HIV viremia and other risk factors in the development of AIDS-related non-Hodgkin lymphoma. Methods. Data from the Clinical Surveillance of HIV Disease (ClinSurv) study, an ongoing, observational, open cohort study of HIV-infected patients from different urban areas in Germany, were analyzed using a Cox proportional hazards model. Results. In the Cox model, which comprised 6022 patients and 27,812 patient-years of follow-up while patients were receiving HAART from 1999 through 2006, cumulative HIV viremia was found to be independently associated with the risk of lymphoma (hazard ratio, , 1.67 ) (). This association differed markedly between lymphoma subtypes. Although the association was more pronounced for Burkitt-type lymphoma (, 3.45 ) (), there was no association between cumulative HIV viremia and the incidence of primary central nervous system lymphoma (, 1.00 ) (). Other risk factors associated with an increased risk in a multivariable analysis included the latest CD4 T cell count as well as age per 10-year increment. Conclusions. Cumulative HIV viremia is an independent and strong predictor of AIDS-related lymphoma among patients receiving HAART. The influence of cumulative HIV viremia may differ between lymphoma subtypes. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19476437?ordinalpos=1itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVLinkOut

Engels E.A., Shen M., Chapman R.S., Pfeiffer R.M., Yu Y.Y., He X., Lan Q. Tuberculosis and subsequent risk of lung cancer in Xuanwei, China. Int J Cancer. 2009; 124(5): 1183-7. Исследователи из Китая провели ретроспективное когортное исследование среди 42422 фермеров. В 1992 г. участниками исследования были заполнены стандартизированные опросники, касающиеся данных анамнеза жизни и медицинского анамнеза, включавшего сведения о туберкулёзе. Пациентов наблюдали с 1976 г., а смертность по причине рака лёгких отслеживалась с 1996 г. Для оценки возможной связи между туберкулёзом и последующей смертностью от рака лёгких использовалась регрессионная модель пропорционального риска Кокса. Туберкулёз был диагностирован у 246 пациентов (0,6%), а 2459 человек (5,8%) умерли в периоде последующего наблюдения от рака лёгких. Летальность от рака лёгких была значительно выше среди пациентов с указанием на туберкулёз в анамнезе по сравнению с лицами без такого анамнеза (25 vs 3,1 на 1000 человеко-лет). Отношение риска летального исхода из-за рака лёгких составило 6,1 для пациентов с туберкулёзом по сравнению с лицами без туберкулёза. Связь была особенно ярко выражена на протяжении первых 5 лет после установления диагноза туберкулёза (отношение рисков (ОР) 6,7-13), и сохранялась на протяжении 5-9,9 лет (ОР 3,4, 95% доверительный интервал 1,3-9,1) и даже через 10 лет и более (ОР 3,0, 95% ДИ 1,3-7,3) после перенесённого туберкулёза. Различий в связи туберкулёза и рака лёгких между мужчинами и женщинами выявлено не было. В данном исследовании было выявлено, что туберкулёз является важнейшим фактором риска развития рака лёгких. Повышенный риск возникновения рака лёгких, сохраняющийся в течение многих лет после заболевания, может быть результатом влияния хронического воспаления ткани лёгких и рубцовых процессов, возникающих после перенесённого туберкулёза. Исследователи отмечают, что потенциальный вклад туберкулёза в развитие рака лёгких требует дальнейшего развития и внедрения улучшенных мер профилактики туберкулёза и усовершенствования программ лечения, особенно в развивающихся странах.

Комбинированная антиретровирусная терапия может полностью подавить размножение ВИЧ в организме. У большинства людей с ВИЧ это приводит к стабильному росту иммунный клеток CD4. Однако у некоторых людей уровень CD4 так и остается низким или даже снижается, несмотря на неопределяемый уровень ВИЧ в крови. Ранее было выяснено, что с таким странным ответом CD4 связана комбинация препаратов диданозин и тенофовир, но конкретный механизм этого явления остается неясным. Более того, такая реакция встречается и среди пациентов, принимающих другие препараты, сообщает ресурс jwatch.org. В недавнем исследовании ученые из американского Национального института здоровья (NIH) проанализировали несколько гипотез, объясняющих отсутствие ответа CD4 при приеме терапии. Для этого она наблюдали за четырьмя пациентами, которые принимали антиретровирусную терапию, и чей уровень CD4 снизился с 719 клеток на кубический миллиметр до 227 клеток на кубический миллиметр, несмотря на неопределяемую вирусную нагрузку. Трое из четырех пациентов принимали режим терапии с тенофовиром и диданозином. Сначала ученые проверили гипотезу о том, что всему виной продолжающееся размножение ВИЧ на очень низком уровне. Однако сверхчувствительные анализы на генетический материал вируса показали такие же результаты, как и у пациентов, которые успешно принимают терапию. Производство новых клеток CD4 в железе тимус также было в норме у этих пациентов и соответствовало контрольной группе. Не было найдено и никаких признаков резистентности вируса к принимаемым препаратам. Смена режима терапии у пациентов, принимавших тенофовир с диданозином, оказала очень маленький эффект на уровень CD4 в течение 10 месяцев. Единственный фактор, который явно отличал этих четырех пациентов от других – внутреннее строение их лимфатических узлов. От 24% до 34% зон Т-клеток в их лимфоузлах были замещены соединительной тканью. У пациентов, успешно принимавших терапию, уровень коллагена в лимфоузлах составлял только от 2% до 12%. До сих пор не ясно, почему у некоторых пациентов уровень CD4 может снижаться даже при приеме терапии против ВИЧ. Однако это исследование предлагает практически первую подтвержденную гипотезу этого явления. Возможно, причина или связана с необычным строением лимфоузлов, или же причина заключается непосредственно в фиброзе лимфатической ткани. http://www.aids.ru/news/2009/06/11-8728.htm

В нескольких недавних исследованиях, в частности в исследовании D:A:D, была замечена связь нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) абакавира и диданозина с повышенным риском инфаркта миокарда. Так как такой побочный эффект является угрожающим жизни и ограничивающим возможность применения препаратов у определенной категории больных, ученые продолжают попытки прояснить ситуацию и получить достоверные доказательства указанной взаимосвязи или ее отсутствия. С этой целью был предпринят вторичный анализ данных исследования SMART, одного из самых длительных и хорошо организованнх исследований ВИЧ инфицированных больных, многие из которых принимали абакавир. В исследовании SMART, которое проходило с 2002 по 2006 гг., приняли участие 5472 ВИЧ инфицированных больных из 318 центров 33 стран мира. Они были рандомизированы либо на непрерывную ВААРТ – группа вирусной супрессии (n=2752), либо на плановые перерывы в ВААРТ – группа экономии препаратов (n=2722). В группе экономии препаратов больные прерывали ВААРТ в тот момент, когда их уровень CD4+ лимфоцитов достигал 350 кл/мкл. При CD4+ #8776; 250 кл/мкл кАРТ возобновлялась. Данный анализ фокусировался в первую очередь на сердечно-сосудистых исходах у больных на непрерывной ВААРТ, так как они подверглись более долгосрочному влиянию НИОТ. Влияние НИОТ подразделяли на влияние абакавира, влияние диданозина, влияние абакавира и диданозина и влияние других НИОТ. Конечными точками исследования были уровни биохимических биомаркеров воспаления, изменения на ЭКГ и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями у участников исследования. При изучении биомаркеров воспаления включались больные обеих ветвей исследования. Результаты. Исследуемая популяция больных отличалась высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний: 39% больных курили, у 36% отмечались изменения на ЭКГ, 19% принимали антигипертензивные, а 18% – липидснижающие препараты. Больные, принимавшие абакавир до вступления в исследование, исходно имели более высокий уровень С-реактивного протеина и интерлейкина-6, чем получавшие другие НИОТ. Эта зависимость сохранялась и после поправки на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и основные клинико-демографические параметры. При это не было найдено различий в зависимости от состава ВААРТ в уровнях амилоида А, амилоида Р, Д-димера и фрагментов протромбина 1 и 2 (маркеры активности тромбина). Среди 2752 больных, находившихся на непрерывной ВААРТ, за 2 года наблюдения имели место 19 случаев инфаркта миокарда, 70 случаев больших сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, хирургическое вмешательство по поводу ишемической болезни сердца или смерть от сердечно-сосудистого заболевания) и 112 случаев всех сердечно-сосудистых и подозрительных на сердечно-сосудистые заболеваний (большие сердечно-сосудистые события плюс сердечно-сосудистая недостаточность, требующая медикаментозного лечения ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий и смерть без свидетелей). При этом, согласно результатам многофакторного анализа, у больных, получавших в ходе исследования абакавир, по сравнению с больными, получавшими другие НИОТ, отмечалось значимое повышение риска всех трех категорий сердечно-сосудистых событий в течение периода наблюдения: отношение рисков составило для инфаркта миокарда 4,3 (95% доверительный интервал 1,4–13,0), для больших сердечно-сосудистых событий – 1,80 (95% 1,04–3,11) и для сердечно-сосудистых и подозрительных на сердечно-сосудистые заболеваний – 1,9 (95% 1,3–2,9). Наиболее сильное неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую систему абакавир оказывал у больных с исходно повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, у которых уже при включении в исследование отмечались 5 и более факторов риска и ишемические изменения на ЭКГ. Прием диданозина в данном исследовании не влиял ни на риск сердечно-сосудистых заболеваний, ни на уровни маркеров воспаления. Выводы. Авторы исследования считают, что его результаты и результаты исследования D:A:D дают достаточно оснований для того, чтобы избегать назначение абакавира у больных, имеющих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В США данные исследования D:A:D еще в июле были внесены в информационный материал, предназначенный для врачей, выписывающих препарат. Исследователи полагают, что воспаление является тем механизмом, посредством которого осуществляется влияние абакавира на риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Низкий уровень клеток CD4 не является единственным фактором риска неходжкинской лимфомы для людей, живущих с ВИЧ. Постоянно высокая вирусная нагрузка также повышает вероятность развития этого опасного вида рака. Об этом говорится в результатах исследования ученых из Германии, опубликованных в июльском номере журнала «The Journal of Infectious Diseases», сообщает poz.com. Хотя комбинированная антиретровирусная терапия снизила распространенность неходжкинской лимфомы в развитых странах, этот рак иммунной системы остается большой проблемой в беднейших странах мира. Ученые давно определили, что снижение иммунного статуса из-за ВИЧ, а именно, низкий уровень клеток CD4, увеличивает риск развития неходжкинской лимфомы. Тем не менее, до сегодняшнего дня никто не пытался выяснить, является ли высокий уровень вируса в крови независимым фактором риска лимфомы. Ученые проанализировали истории болезни 6022 пациентов из Германии и стран Африки ниже Сахары. У 66 пациентов развилась неходжкинская лимфома. Как и ожидалось, низкий уровень CD4 был связан с повышенным риском лимфомы. Однако исследование также показало, что повышенный уровень ВИЧ в крови также повышал риск развития заболевания. Исследователи определили, что постоянно высокая вирусная нагрузка в течение шести лет повышает риск неходжкинской лимфомы в два раза. В редакционной статье, сопровождающей публикацию об исследовании, Кэролин Сэбин (Caroline Sabin) из Университетского колледжа Лондона, поясняет, что активное размножение ВИЧ приводит к хронической чрезмерной стимуляции иммунной системы. Это повышает риск данного типа рака. Она добавляет, что это еще раз подтверждает, как важно как можно скорее диагностировать ВИЧ-инфекцию, и что своевременное начало терапии, подавляющей размножение вируса, может предотвратить лимфому.

По результатам крупного американского исследования, опубликованного 1 июня в медицинском журнале AIDS, по какой-то причине наличие ВИЧ в организме негативно влияет на работу сердца, сообщает thebody.com. Исследование выявило этот риск даже у нонпрогрессоров – людей, у которых уровень вируса в крови остается неопределяемым, хотя они не принимают препараты против ВИЧ. Появляется все больше данных о том, что для людей с ВИЧ существует повышенный риск развития сердечных заболеваний. Первоначально большинство экспертов считали, что всему виной препараты против ВИЧ, и действительно, есть исследования, которые показали, что некоторые антиретровирусные препараты повышают риск сердечных приступов. Однако этот риск существует только для тех людей, у которых есть другие факторы риска – курение, высокое кровяное давление или повышенный холестерол в крови. В то же самое время, растет число доказательств того, что ВИЧ может играть самостоятельную роль в развитии сердечных заболеваний. Существует гипотеза, что иммунная система вынуждена постоянно находиться в активированном состоянии для борьбы с вирусом. Это может привести к состоянию, которое называется «хроническим воспалением», и оно повышает риск сердечных заболеваний. В новом исследовании Присцилла Хью (Priscilla Hue) и другие исследователи из Калифорнийского университета Сан-Франциско провели тесты среди 494 людей, надеясь определить, почему у ВИЧ-положительных людей в среднем чаще развивается атеросклероз – утолщение артериальных стенок, что может привести к сердечным заболеваниям. Уникальная особенность исследования была в том, что 33 добровольца были нонпрогрессорами. Кроме того, 93 участника исследования были ВИЧ-отрицательными.Исследователи измеряли толщину стенок каротидной артерии – главной артерии, которая доставляет кровь в голову и шею. Ученые обнаружили, что у ВИЧ-положительных добровольцев была более сильная степень атеросклероза, чем у ВИЧ-отрицательных добровольцев. Это касалось всех подгрупп ВИЧ-положительных, включая тех, кто принимал препараты, тех, кто не принимал препараты, и даже нонпрогрессоров.Повышенный риск атеросклероза оставался даже после того, как исследователи учитывали все другие факторы риска – уровень CD4, возраст, курение, повышенный уровень холестерола, семейную историю сердечных заболеваний. В то же самое время ученые обнаружили, что воспалительный процесс был значительно выше среди ВИЧ-положительных добровольцев. Как и в случае с атеросклерозом, это было верно для всех подгрупп людей с ВИЧ, даже если их вирусная нагрузка никогда не была определяемой.На основе этих данных, ученые предположили, что существуют некие аспекты естественного иммунного ответа на ВИЧ-инфекцию, которые увеличивают воспаление, что, в свою очередь, повышает риск развития атеросклероза. Тем не менее, они отвечают, что исследование не отслеживало развитие отклонений со временем, так что они не доказали связь между ВИЧ, воспалением и атеросклерозом. Какое значение эта информация имеет для людей, живущих с ВИЧ? Как и с любыми исследованиями, нужно помнить, что она отвечает на очень специфический вопрос – в данном случае, чаще ли у ВИЧ-положительных людей встречается воспаление и атеросклероз. Однако не известно, насколько это повышает риск сердечного заболевания по сравнению с другими факторами риска.Тем не менее, исследование подтверждает, что людям с ВИЧ лучше заниматься активной профилактикой сердечных заболеваний. Многие эксперты считают, что сейчас людям с ВИЧ нужно более бдительно относиться к здоровью сердца, даже если у них нет никаких симптомов, уровень CD4 высокий, а вирусная нагрузка неопределяемая. Для профилактики сердечных заболеваний рекомендуются регулярные физические упражнения, отказ от курения и здоровое питание с низким содержанием жиров. зы : на своей недавней ЭКГ я с удивлением заметил единичные экстрасистолы. ишемии как таковой на ЭКГ нет,да и на сердце вроде никогда не жаловался... впрочем, заболевания сердца резко помолодели...тяжёлые трансмуральные инфаркты встречаются уже и у людей моложе 40 лет.

Для людей с ВИЧ, которые принимают наркотик кристаллический метамфетамин (первитин, мет, меф, лед) раз в неделю или чаще, риск развития лимфомы неходжкинского типа в четыре раза выше. Об этом говорится в результатах исследования, опубликованного в июльском номере журнала «Cancer Causes Control», сообщает poz.com. Неходжкинская лимфома – это угрожающий жизни рак иммунной системы, который относится к ВИЧ-ассоциированным онкологическим заболеваниям. Сейчас, при доступе к антиретровирусной терапии, неходжкинская лимфома встречается реже, однако она остается значимой угрозой для людей с ВИЧ. Поскольку этот вид рака атакует белые клетки крови, то все, что разрушительно действует на иммунную систему, теоретически может увеличить риск неходжкинской лимфомы. Несколько лабораторных исследований показали, что кристаллический метамфетамин может значительно повлиять на иммунную систему, но до сих пор мало данных о том, к каким клиническим последствиям это может привести. Чтобы проверить, возможна ли связь между кристаллическим метамфетамином и развитием неходжкинской лимфомы доктор Джун Джао (Chun Chao) из США и ее коллеги провели анализ историй болезни и опросов о поведении ВИЧ-положительных мужчин, которые участвовали в крупном когортном исследовании MACS с 1984 по 2002 год. В исследуемый промежуток времени был зафиксирован 171 случай неходжкинской лимфомы. После исключения таких факторов как демографические особенности и прием других наркотиков, группа Джао обнаружила, что частое употребление метамфетамина было явно связано с риском лимфомы. Сначала ученые проанализировали случаи людей, которые употребляли метамфетамин каждую неделю, и обнаружили, что для них риск неходжкинской лимфомы был выше на 373%. Затем они проанализировали истории болезни людей, которые употребляли этот наркотик хотя бы один раз в течение последних трех лет и обнаружили, что их риск лимфомы выше на 205%. У людей, которые употребляли метамфетамин более трех лет назад, но с тех пор прекратили употребление, риск лимфомы был выше на 75%. Это первое исследование, которое подтвердило связь между неходжкинской лимфомой и употреблением кристаллического метамфетамина.

http://www.aids.ru/news/2009/06/01-8691.htm Собственно,лично я в этом ничего нового не увидел. Одним из ведущих механизмов липодистрофии/липоатрофии ( клиницисты эти два синдрома не разделяют, объединяя их в липодистрофический синдром) является митохондриальная токсичность аналогов нуклеозидов,основной которой явл. ингибирование человеческой гамма-ДНК полимеразы. Митохондриальная токсичность идёт по нисходящей : ставудин,диданозин,зидовудин, ламивудин,абакавир. Комбивир= 150 мг ламивудин+ 300 мг зидовудин.

формулировка хороша))) http://www.strana-ru.ru/mb-490-496-76308.html

16 . 05 . 2009 | 13 : 35 Версия для печати ЛОНДОН, 16 мая. /ИТАР-ТАСС/. Если вы боитесь заболеть гриппом, немедленно съешьте грибов. С таким советом выступили ученые из американского Университета Тафтса /штат Массачусетс/. Дело в том, что в ходе новейших исследований было установлено: грибы обладают удивительной способностью вызвать массовую гибель вирусов и болезнетворных бактерий, они также укрепляют иммунную систему человека. Как оказалось, грибы активизируют работу цитокинов /cytokines/ - протеинов, которые играют ключевую роль в защите организма человека от заражения вирусами, а также способны уничтожать клетки злокачественных опухолей, - пишет лондонская газета Дейли мейл. Обнадеживающими назвал выводы специалистов Университета Тафтса один из ведущих диетологов мира Глен Кардвел. Грибы повышают защитные функции организма, это уже научный факт, - подчеркнул он.

В опубликованных в последние годы исследованиях продемонстрировано, что определение вируса папилломы человека (ВПЧ) обладает большей чувствительностью в сравнении с цитологическим исследованием (ЦИ) при диагностике тяжелой внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia - CIN). Одновременное определение ВПЧ и ЦИ обладают максимальной отрицательной прогностической ценностью в отношении CIN. Именно отрицательная прогностическая ценность представляет собой основу для определения безопасного интервала между обследованиями, а, следовательно, оказывает максимальное влияние на экономическую эффективность программы скрининга. С другой стороны, положительная прогностическая ценность отдаленного результата также оказывает влияние на стоимость скриннинговой программы за счет увеличения количества необоснованных диагностических процедур. Легкие и средне тяжелые формы CIN в большинстве своем спонтанно регрессируют, поэтому в качестве критерия оценки эффективности скриннинговой программы в качестве основного исхода необходимо рассматривать тяжелую степень дисплазии и развитие РШМ (CIN3+). В настоящее время проводится несколько рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнительной оценке скрининговых программ, основанных на определении ВПЧ или ЦИ. Предварительные данные указанных исследований свидетельствуют, что в сравнении с цитологическим скринингом определение ВПЧ эффективно с целью диагностики CIN3+ и обладает высокой чувствительностью, однако низкой специфичностью. В большинстве когортных и рандомизированных исследований описано небольшое количество наблюдений CIN3+ при длительном динамическом наблюдении, что уменьшает статистическую значимость оцениваемой методики и затрудняет определение оптимального безопасного интервала между скриннинговыми тестами. Последнее определяется на основании частоты CIN3+ среди женщин с отрицательными результатами обследования. Необходимо отметить, что клинико - диагностические подходы к скринингу существенно различаются в странах Европы, что в сочетании с различными методиками исследования затрудняет проведение мета - анализа. С учетом выше указанного группа ученых предприняла попытку оценки прогностической ценности скринингового определения ВПЧ в отношении развития CIN3+ в последующей жизни. Проведен анализ результатов 7 исследований, выполненных в 6 странах Европы. Кроме того, проведена оценка различий между исследованиями и совокупной усредненной прогностической значимости методики. Все семь исследований по своему типу были проспективными. Их результаты были объединены в общую базу данных с целью выполнения статистического анализа. Цитологический метод во время проведения исследований использовался в каждой стране в повседневной клинической практике. Методики определения ВПЧ в разных исследованиях также различались: в основном использовались две методики - гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Особенности исследований, выполненных в различных странах: Дания. В 1993 - 1995 гг. проведено проспективное когортное исследование в общей популяции. Цель исследования - оценка клинического течения инфекции ВПЧ и шеечной неоплазии. У включенных пациенток осуществлялось анкетирование, ЦИ и определение ВПЧ методом гибридизации. Отдаленные исходы оценивались на основании сведений, содержащихся в национальном банке патологии (компьютерный регистр результатов цитологических и гистологических результатов. Сведения о пациентках с отрицательными результатами обоих тестов включены в настоящее исследование. Германия: исследования, проведенные в Ганновере и Тюбингене. Проспективные когортные исследования выполнены в университетских клиниках двух городов. Включались пациентки в возрасте не менее 30 лет в течение 1999 - 2000 гг. Проводился скрининг на ВПЧ - инфекцию. В Ганновере при положительном результате ЦИ либо обнаружении ВПЧ в последующем выполнялась кольпоскопия каждые 6 - 12 месяцев. В случае отрицательных результатов обоих тестов в дальнейшем ежегодно проводилось ЦИ, а у 5% пациенток через 5 лет выполнена кольпоскопия. В другом исследовании повторное обследование с использованием обоих методов выполнялось через 5 лет, и только тогда при положительном результате любого из тестов пациенткам выполнялась кольпоскопия. Великобритания. Включались пациентки в районе западного Лондона, которым проводилось рутинное скрининговое обследование в течение 1994 - 1997 гг. Возраст обследованных составил 35 и более лет. ВПЧ - инфекция устанавливалась с помощью методики ПЦР с определением нескольких серотипов вирусов - 16, 18, 31, 33, 54, 51, 52, 56 и 58. При положительном результате любого из тестов пациенткам назначалась кольпоскопия. Ретроспективно отобранный материал тестировался на предмет ВПЧ методом гибридизации, причем в настоящее объединенное исследование включение осуществлялось на указанных результатах. Сведения о всех пациентках регистрировались в национальной компьютерной безе данных, включая дату выполнения ЦИ и его результат. В последующем всем пациенткам предлагалось вновь пройти обследование на ВПЧ и выполнить кольпоскопию. Франция. Исследование проводилось в г. Реймсе, в период с 1997 по 2002 гг. Пациенткам, проходившим регулярное скрининговое обследование 1 раз в 2 - 3 года, предлагалось пройти тестирование на ВПЧ (использовалась методика гибридизации). Всем пациенткам при патологических результатах обследования выполнялась кольпоскопия. При положительном результате обследования на ВПЧ и нормальном цитологическим заключении проводилось повторное комплексное обследование через 6 - 12 месяцев. При повторном обнаружении персистенции ВПЧ – инфекции либо аномальных результатах ЦИ выполнялась кольпоскопия. При отрицательных результатах обследования вновь рекомендовалось скрининговое тестирование с интервалом 1 раз в 2 либо 3 года. Методом случайной выборки были отобраны и обследованы 15% пациенток с отрицательными результатами обоих тестов. Швеция. В пяти регионах Швеции (Гётенбург, Мальмё, Стокгольм, Умеа и Упсала) в 1997 - 2000 гг. в популяции пациенток от 32 до 38 лет проводился скрининг на предмет заболеваний шейки матки. Выполнялся первичный скрининг на ВПЧ с использованием ПЦР - методики. При положительном результате обследования пациентки методом случайной выборки были разделены на две группы. В первой группе также выполнялось ЦИ и повторное определение ПВЧ через 1 год. Вторая, аналогичная по численности, группа – контрольная. Всем пациенткам предлагалось выполнение кольпоскопии. В объединенное европейское исследование включены обе группы пациенток. Испания. В период с 1997 по 2001 гг. методом случайной выборки в исследование включены женщины, проживающие в центральном районе Барселоны, либо обратившиеся в одну из 9 клиник планирования семьи с целью рутинного обследования. В исследовании определялись частота и распространенность ВПЧ - инфекции, оценивалась прогностическая ценность цитологического и ВПЧ - тестирования в отношении развития CIN в течение последующих 5 лет. Определение ВПЧ осуществлялось с помощью методики гибридизации. Пациентки, которым проводилось скриннинговое обследование, направлялись на кольпоскопию при положительных результатах любого из тестов. Обратившиеся в клиники планирования семьи направлялись на кольпоскопию в случае патологического результата ЦИ и последовательно двух положительных тестов на ВПЧ. При проведении объединенного анализа включались только лишь сведения о пациентках, с точно указанным цитологическим заключением и отрицательными результатами ВПЧ - тестирования. Обязательным условием было наличие в дальнейшем как минимум одного цитологического или гистологического исследования у данных пациенток. В качестве патологического результата при цитологическом исследовании рассматривалось как минимум наличие атипии плоского эпителия или более выраженные процессы. Интервал от момента первого скринингового обследования оценивался на момент установления диагноза CIN3+ (CIN3 или инвазивный рак, как плоскоклеточный, так и аденокарцинома). В качестве первичной конечной точки расценивалось совокупное количество CIN3+. Во – вторых, определялось влияние различий в отдельных публикациях на результаты объединенного исследования, рассчитывались возможности скриннинга изолировано для ЦИ и определения ВПЧ, а также для их комбинации. Результаты. В объединенный анализ включены сведения о 24 295 пациентках, у 381 из которых при последующем наблюдении в течение 6 лет зарегистрировано развитие CIN3+. В отношении CIN3+ максимальная положительная прогностическая ценность зарегистрирована для комбинации положительных результатов обоих скриннинговых тестов – ЦИ и определения ВПЧ («ЦИ+/ВПЧ+») – суммарная распространенность составила 34% (95%ДИ – 26,8% - 45,4%). Меньшие значения получены при положительном результате только одного из скрининговых исследований: для «ЦИ-/ВПЧ+» - 10% (95%ДИ – 6,2% - 15,1%); для «ЦИ+/ВПЧ-» - 2,7% (95%ДИ – 0,6% - 6,0%). Наименьшие значения зарегистрированы в случае отрицательных результатов обоих тестов (0,28%; 95%ДИ – 0,10% - 0,47%). Проведено сравнение прогностической значимости отрицательных результатов комбинированного теста и отрицательных результатов изолировано ЦИ и определения ВПЧ. Частота развития CIN3+ при наблюдении в течение 6 лет была достоверно ниже при отрицательном результате определения ВПЧ (0,27%; 95%ДИ – 0,12% - 0,45%) в сравнении с отрицательными результатами ЦИ (0,97%; 95%ДИ – 0,53% - 1,34%). При оценке частоты развития CIN3+ через 3 года (наиболее используемый в европейских странах интервал между скрининговыми обследованиями) установлены значения 0,51% (95%ДИ – 0,23% – 0,77%) для отрицательного результата ЦИ и 0,12% (95%ДИ – 0,03% - 0,24%) при отрицательном результате определения ВПЧ. Соответственно, для 4 и 5 – летних периодов наблюдения в отношении обоих тестов получены следующие значения: 0,69% (95%ДИ – 0,39% - 0,98%) в сравнении с 0,19% (95%ДИ – 0,08% - 0,32%) и 0,83% (95%ДИ – 0,50% - 1,13%) в сравнении с 0,25% (95%ДИ – 0,12% - 0,41%). В тоже время получены только лишь незначительные различия в частоте развития CIN3+ при отрицательных результатах обоих тестов в сравнении с отрицательным результатом при определении ВПЧ. С другой стороны, частота CIN3+ среди женщин с положительными результатами определения ВПЧ была ниже в сравнении с патологическими данными ЦИ, но к 6 годам последующего наблюдения также имела тенденцию к увеличению. В течение того же временного периода аналогичные тенденции обнаружены при учете менее тяжелых форм внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN2+). Распространенность ВПЧ – инфекции зависит от возраста. В тоже время возможности ЦИ также неодинаковы в различных возрастных группах. При проведении анализа обнаружено, что чувствительность и отрицательная прогностическая ценность ЦИ существенно улучшались пропорционально увеличению возраста женщины. Для обоих тестов наиболее высокая специфичность обнаружена в возрастной группе более 35 лет без тенденции к увеличению в дальнейшем. Отдельно во всех семи исследованиях не обнаружено достоверных различий в отношении частоты развития CIN3+ при следующих результатах комбинированного теста: «ЦИ-/ВПЧ-», «ЦИ-/ВПЧ+», «ЦИ+/ВПЧ-». Однако, кумулятивная частота развития CIN3+ была достоверно выше при положительном результате обоих тестов (р=0,01). Отрицательный результат определения ВПЧ изолировано, либо в комбинации с отрицательным результатом ЦИ, позволяет прогнозировать низкую вероятность развития CIN3+ в течение относительно длительного временного периода. Применительно к вич-инфицированным: гинекологический мазок на атипию при наличии (+) мазка на ВПЧ должен выполняться 2 раз/год независимо от возраста.