Выживаемость реанимационных больных с ВИЧ-инфекцией улучшается
Больные ВИЧ-инфекцией составляют существенную долю в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильных клиник. Прогресс в лечении этой категории пациентов начался с 1996 г. с внедрением антиретровирусной терапии (АРТ). Со временем структура диагнозов, с которыми ВИЧ-инфицированные попадают в ОРИТ, меняется, меняются и исходы. Этот процесс на примере Общей больницы г. Сан-Франциско (San Francisco General Hospital, 375 коек, из них 30 реанимационных), в котором исторически проживает большая популяция ВИЧ инфицированных, изучает группа американских ученых. Результаты их уже шестого исследования на эту тему, проведенного Dr. Krista Powell et al. из университета штата Калифорния, опубликованы в журнале Chest за январь 2009 г.
Методы и ход исследования.
В исследование включались больные с ВИЧ-инфекцией, госпитализированные в ОРИТ на протяжении 2004–2006 гг. Отбор производился ретроспективно, при помощи компьютерной базы данных. Анализировали клинико-демографические показатели, подсчет CD4, вирусную нагрузку (ВН), уровень альбумина, потребность в ИВЛ, подсчет по шкале APACHE II. Основная конечная точка – выживание до выписки из стационара.
Результаты.
Всего идентифицированы 281 больной и 311 госпитализаций ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ. Больше одного раза за пять лет исследования попадали в больницу 25 (9%) больных. Мужчин в когорте было 79,7%, представителей белой расы – 40,9%. Основные пути заражения: внутривенная наркомания в анамнезе – 55,6%, мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами (МСМ) – 17,7%. В год попадали в ОРИТ от 50 (2000 г.) до 75 (2002 г.) ВИЧ-инфицированных.
Основной причиной госпитализации остается дыхательная недостаточность (ДН), однако с каждым годом доля больных с ДН снижается: с 52% в 2000 г. до 34% в 2004 г. (p = 0,02). Значимо снизилась доля больных с пневмоцистной пневмонией (ПП): с 24% в 2000 г. до 9% в 2004 г. (p = 0,003). Выживаемость в стационаре улучшилась с 58% (2000 г.) до 77% (максимум, 2003 г.). При этом доля больных, получавших АРТ, оставалась прежней. АРТ к моменту госпитализации получали 101 из 306 больных (33%), включая шестерых, которые были госпитализированы в ОРИТ из-за осложнений АРТ. По возрасту, полу, этническому происхождению и факторам риска заражения ВИЧ различий между получавшими и не получавшими АРТ не было. Больные на АРТ чаще страдали ПП (28,3% против 17,6%), другими оппортунистическими инфекциями (ОИ) (68,7% против 62,3%), злокачественными новообразованиями (22,0% против 8,5%) (оба p 0,05). Зато подсчёт CD4 у больных на АРТ был выше (141 против 95 клеток/мкл; p = 0,021), а ВН ниже (3,71 против 4,81 логарифма копий/мл; p 0,001); выше был и уровень альбумина. Содержание лактата плазмы и подсчет по шкале APACHE II не различались.
ВИЧ-ассоциированные заболевания служили причиной госпитализации у 21% больных, две трети из них были с ПП. Среди больных на АРТ ВИЧ-ассоциированных заболеваний было меньше: 12% против 25% (p = 0,008). ПП имела место у 3% больных на АРТ и у 19% не получавших АРТ. Всего из 42 больных с ПП АРТ получали трое (7%).
Самой частой причиной госпитализации в ОРИТ была ДН – 42%; у больных на АРТ – 40%, не на АРТ – 44% (статистические различия не значимы). Чаще всего ДН развивалась вследствие ПП – 28% случаев; 8% – среди получавших АРТ и 38% – среди не получавших АРТ (p = 0,002). ПП была самой частой причиной развития ДН среди не принимавших АРТ. Среди больных на АРТ ДН чаще всего была обусловлена хроническими обструктивными заболеваниями легких.
На втором месте среди причин госпитализации в ОРИТ у больных на АРТ были кровотечения, травмы, операции (взятые вместе – 28%). Среди больных не на АРТ на втором месте был сепсис (22%). В 40% случаев этиология сепсиса осталась неизвестной. Пневмококковая и стафилококковая инфекции отвечали за 8% и 13% госпитализаций по поводу сепсиса. Среди идентифицированных возбудителей сепсиса чаще встречались грамотрицательные палочки (18%).
Общая выживаемость ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ за 2000–2004 гг. составила 69% и не зависела от приема АРТ. Самая высокая летальность отмечена у больных с ДН, ПП, кровотечениями из ЖКТ. Тем не менее при всех диагнозах выживаемость превышала 50%.
В однофакторном анализе возраст, пол, прием АРТ, подсчет CD4, ВН, профилактика ПП на выживаемость не влияли. По сравнению с группой МСМ инъекционные наркоманы и больные с другими факторами риска ВИЧ умирали реже. Лучше была выживаемость у пациентов с более высоким альбумином сыворотки крови и низким баллом по шкале APACHE II. Хуже выживали больные, нуждавшиеся в ИВЛ, больные с ПП и больные с ДН.
В многофакторном анализе с лучшей выживаемостью ассоциировались более высокий уровень альбумина (скорректированное отношение шансов [ОШ] – 2,08; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,41–3,06; p = 0,002) и отсутствие инвазивной ИВЛ (ОШ – 6,11; 95% ДИ 2,73–13,72; p 0,001). При включении в многофакторный анализ балла по APACHE и исключения потребности в инвазивной ИВЛ и уровня альбумина, только меньший подсчет по APACHE II остался фактором, независимо предсказывавшим лучшую выживаемость.
Эпидемиология ВИЧ-инфекции в ОРИТ изменяется: ДН – главная причина госпитализации в ОРИТ стала встречаться реже, меньше стало больных с ПП, меньше доля других СПИД-ассоциированных заболеваний. Выживаемость реанимационных больных с ВИЧ инфекцией улучшается. Лучшие исходы ассоциировались с более высоким уровнем альбумина и отсутствием потребности в ИВЛ.
Методы и ход исследования.
В исследование включались больные с ВИЧ-инфекцией, госпитализированные в ОРИТ на протяжении 2004–2006 гг. Отбор производился ретроспективно, при помощи компьютерной базы данных. Анализировали клинико-демографические показатели, подсчет CD4, вирусную нагрузку (ВН), уровень альбумина, потребность в ИВЛ, подсчет по шкале APACHE II. Основная конечная точка – выживание до выписки из стационара.
Результаты.
Всего идентифицированы 281 больной и 311 госпитализаций ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ. Больше одного раза за пять лет исследования попадали в больницу 25 (9%) больных. Мужчин в когорте было 79,7%, представителей белой расы – 40,9%. Основные пути заражения: внутривенная наркомания в анамнезе – 55,6%, мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами (МСМ) – 17,7%. В год попадали в ОРИТ от 50 (2000 г.) до 75 (2002 г.) ВИЧ-инфицированных.
Основной причиной госпитализации остается дыхательная недостаточность (ДН), однако с каждым годом доля больных с ДН снижается: с 52% в 2000 г. до 34% в 2004 г. (p = 0,02). Значимо снизилась доля больных с пневмоцистной пневмонией (ПП): с 24% в 2000 г. до 9% в 2004 г. (p = 0,003). Выживаемость в стационаре улучшилась с 58% (2000 г.) до 77% (максимум, 2003 г.). При этом доля больных, получавших АРТ, оставалась прежней. АРТ к моменту госпитализации получали 101 из 306 больных (33%), включая шестерых, которые были госпитализированы в ОРИТ из-за осложнений АРТ. По возрасту, полу, этническому происхождению и факторам риска заражения ВИЧ различий между получавшими и не получавшими АРТ не было. Больные на АРТ чаще страдали ПП (28,3% против 17,6%), другими оппортунистическими инфекциями (ОИ) (68,7% против 62,3%), злокачественными новообразованиями (22,0% против 8,5%) (оба p 0,05). Зато подсчёт CD4 у больных на АРТ был выше (141 против 95 клеток/мкл; p = 0,021), а ВН ниже (3,71 против 4,81 логарифма копий/мл; p 0,001); выше был и уровень альбумина. Содержание лактата плазмы и подсчет по шкале APACHE II не различались.
ВИЧ-ассоциированные заболевания служили причиной госпитализации у 21% больных, две трети из них были с ПП. Среди больных на АРТ ВИЧ-ассоциированных заболеваний было меньше: 12% против 25% (p = 0,008). ПП имела место у 3% больных на АРТ и у 19% не получавших АРТ. Всего из 42 больных с ПП АРТ получали трое (7%).
Самой частой причиной госпитализации в ОРИТ была ДН – 42%; у больных на АРТ – 40%, не на АРТ – 44% (статистические различия не значимы). Чаще всего ДН развивалась вследствие ПП – 28% случаев; 8% – среди получавших АРТ и 38% – среди не получавших АРТ (p = 0,002). ПП была самой частой причиной развития ДН среди не принимавших АРТ. Среди больных на АРТ ДН чаще всего была обусловлена хроническими обструктивными заболеваниями легких.
На втором месте среди причин госпитализации в ОРИТ у больных на АРТ были кровотечения, травмы, операции (взятые вместе – 28%). Среди больных не на АРТ на втором месте был сепсис (22%). В 40% случаев этиология сепсиса осталась неизвестной. Пневмококковая и стафилококковая инфекции отвечали за 8% и 13% госпитализаций по поводу сепсиса. Среди идентифицированных возбудителей сепсиса чаще встречались грамотрицательные палочки (18%).
Общая выживаемость ВИЧ инфицированных больных в ОРИТ за 2000–2004 гг. составила 69% и не зависела от приема АРТ. Самая высокая летальность отмечена у больных с ДН, ПП, кровотечениями из ЖКТ. Тем не менее при всех диагнозах выживаемость превышала 50%.
В однофакторном анализе возраст, пол, прием АРТ, подсчет CD4, ВН, профилактика ПП на выживаемость не влияли. По сравнению с группой МСМ инъекционные наркоманы и больные с другими факторами риска ВИЧ умирали реже. Лучше была выживаемость у пациентов с более высоким альбумином сыворотки крови и низким баллом по шкале APACHE II. Хуже выживали больные, нуждавшиеся в ИВЛ, больные с ПП и больные с ДН.
В многофакторном анализе с лучшей выживаемостью ассоциировались более высокий уровень альбумина (скорректированное отношение шансов [ОШ] – 2,08; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,41–3,06; p = 0,002) и отсутствие инвазивной ИВЛ (ОШ – 6,11; 95% ДИ 2,73–13,72; p 0,001). При включении в многофакторный анализ балла по APACHE и исключения потребности в инвазивной ИВЛ и уровня альбумина, только меньший подсчет по APACHE II остался фактором, независимо предсказывавшим лучшую выживаемость.
Эпидемиология ВИЧ-инфекции в ОРИТ изменяется: ДН – главная причина госпитализации в ОРИТ стала встречаться реже, меньше стало больных с ПП, меньше доля других СПИД-ассоциированных заболеваний. Выживаемость реанимационных больных с ВИЧ инфекцией улучшается. Лучшие исходы ассоциировались с более высоким уровнем альбумина и отсутствием потребности в ИВЛ.
20-03-2009 08:24
Россия, Санкт-Петербург
20-03-2009 08:26