Вич - инфекцию и туберкулез следует лечить одновременно. Окончательные результаты исследования SAPIT.
Согласно действующим клиническим руководствам после постановки диагноза сочетанной ТБ/ВИЧ инфекции рекомендуется сначала пролечить туберкулез или, по крайней мере, завершить начальную двухмесячную фазу интенсивного лечения, а затем назначать антиретровирусную терапию.
Считается, что такая тактика позволяет предотвратить развитие синдрома иммунной реконституции, а также помогает избежать токсических реакций, связанных с взаимодействием противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.
С целью определить оптимальные сроки начала АРТ у больных с ТБ/ВИЧ инфекцией группа Южно-африканских и американских ученых провела исследование SAPIT (Starting Antiretroviral therapy in three Points In Tuberculosis therapy). Предварительные результаты исследования были опубликованы в сентябре 2008 г. Настоящая работа завершает исследование и обощает данные многолетнего наблюдения.
Открытое рандомизированное испытание SAPIT проведено силами Центра по программе исследования СПИДа в Южной Африке (Centre for the AIDS Program of Research in South Africa [CAPRISA]) университета KwaZulu-Natal. С 28 июня 2005 по 11 июля 2008 гг. в исследование были включены ВИЧ-положительные больные с легочным ТБ, подтвержденным микроскопией мазка мокроты. Еще одним критерием включения было число CD4 лимфоцитов 500 кл/мкл.
Больных рандомизировали в три группы:
1) группа раннего интегрированного лечения: АРТ начиналась как можно раньше (в любом случае в течение первых двух месяцев от начала лечения ТБ);
2) группа позднего интегрированного лечения: АРТ начиналась через два месяца интенсивной фазы лечения ТБ;
3) группа последовательного лечения: АРТ начиналась по окончанию лечения ТБ, т.е. через 6–8 месяцев.
Всем больным назначалась стандартная противотуберкулезная терапия , а также профилактика триметоприм-сульфаметоксазолом. Основной конечной точкой исследования была смертность от всех причин. В качестве АРТ использовалась следующая комбинация препаратов: диданозин (didanosine), ламивудин (lamivudine) и эфавиренц (efavirenz). Такая комбинация может применяться раз в сутки, что позволяет интегрировать ее в систему лечения ТБ под непосредственным наблюдением (DOT).
На основании данных промежуточного анализа наблюдательный комитет по безопасности исследования принял решение прекратить лечение по протоколу последовательной терапии. В сентябре 2008 г. всем больным было рекомендовано немедленно начать АРТ.
В исследование были включены 642 больных c ВИЧ и ТБ, из них 429 – в группы интегрированного лечения (в дальнейшем - группа интегрированного лечения) и 213 – в группу последовательного лечения. Между группами интегрированного лечения и последовательного лечения не было значимых различий по исходным клинико-демографическим показателям, включая возраст, стадию ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, число CD4 лимфоцитов и распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Среднее время до инициации АРТ после начала противотуберкулезного лечения составило 70 (±72) дней в группе интегрированного лечения против 260 (± 71) дней в группе последовательного лечения. В среднем пациенты группы последовательной терапии начинали АРТ на 190 дней позже. Средняя длительность наблюдения составила 12,1 месяцев (межквартильный интервал 6,1 – 21,6)
Промежуточный анализ, выполненный в сентябре 2008 г., когда срок наблюдения составил 60% от запланированного, показал, что в группе последовательного лечения смертность была значительно выше.
В группах интегрированного лечения умерли 25 человек (летальность 5,4 на 100 человеко-лет), а в группе последовательного лечения – 27 человек (летальность 12,1 на 100 человеко-лет): отношение рисков (ОР) 0,44, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,25 – 0,79; р=0,003. После поправки на такие факторы как стадия ВИЧ инфекции, число CD4 клеток, возраст, пол, наличие или отсутствие ТБ в анамнезе, наличие или отсутствие внелегочного ТБ, и исходная вирусная нагрузка ОР составило 0,43 (95% ДИ 0,25-0,77; р=0,004).
Приверженность терапии была высокой в обеих группах (выше 97%).
Исследователи не обнаружили существенного различия между группами по исходам в отношении ТБ (доля случаев успешного лечения). Через 12 месяцев после рандомизации в группе интегрированного лечения отмечалось больше больных с ВН 400 копий/мл (90% против 77,8%), однако к 6 месяцам после рандомизации данное различие исчезло.
Синдром иммунной реконституции был диагностирован у 53 из 429 больных (12,4%, 95% ДИ 9,5 – 15,9) в группе интегрированной терапии и у 8 из 213 больных (3,8%, 95% ДИ 1,8 – 7,5) в группе последовательной терапии (р0,001). Терапия кортикостероидами потребовалась 6 пациентам; 5 – в группе интегрированной терапии и 1 – в группе последовательной терапии. Ни одному больному не потребовалась смена/отмена режима АРТ по причине синдрома иммунной реконституции. Ни один случай смерти не был признан связанным с синдромом иммунной реконституции. Частота других побочных явлений терапии не различалась между группами.
Данное исследование предоставило серьезное научное доказательство того, что АРТ, начатая во время противотуберкулезного лечения, значительно улучшает прогноз больных с сочетанной ВИЧ/ТБ инфекцией.
Считается, что такая тактика позволяет предотвратить развитие синдрома иммунной реконституции, а также помогает избежать токсических реакций, связанных с взаимодействием противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.
С целью определить оптимальные сроки начала АРТ у больных с ТБ/ВИЧ инфекцией группа Южно-африканских и американских ученых провела исследование SAPIT (Starting Antiretroviral therapy in three Points In Tuberculosis therapy). Предварительные результаты исследования были опубликованы в сентябре 2008 г. Настоящая работа завершает исследование и обощает данные многолетнего наблюдения.
Открытое рандомизированное испытание SAPIT проведено силами Центра по программе исследования СПИДа в Южной Африке (Centre for the AIDS Program of Research in South Africa [CAPRISA]) университета KwaZulu-Natal. С 28 июня 2005 по 11 июля 2008 гг. в исследование были включены ВИЧ-положительные больные с легочным ТБ, подтвержденным микроскопией мазка мокроты. Еще одним критерием включения было число CD4 лимфоцитов 500 кл/мкл.
Больных рандомизировали в три группы:
1) группа раннего интегрированного лечения: АРТ начиналась как можно раньше (в любом случае в течение первых двух месяцев от начала лечения ТБ);
2) группа позднего интегрированного лечения: АРТ начиналась через два месяца интенсивной фазы лечения ТБ;
3) группа последовательного лечения: АРТ начиналась по окончанию лечения ТБ, т.е. через 6–8 месяцев.
Всем больным назначалась стандартная противотуберкулезная терапия , а также профилактика триметоприм-сульфаметоксазолом. Основной конечной точкой исследования была смертность от всех причин. В качестве АРТ использовалась следующая комбинация препаратов: диданозин (didanosine), ламивудин (lamivudine) и эфавиренц (efavirenz). Такая комбинация может применяться раз в сутки, что позволяет интегрировать ее в систему лечения ТБ под непосредственным наблюдением (DOT).
На основании данных промежуточного анализа наблюдательный комитет по безопасности исследования принял решение прекратить лечение по протоколу последовательной терапии. В сентябре 2008 г. всем больным было рекомендовано немедленно начать АРТ.
В исследование были включены 642 больных c ВИЧ и ТБ, из них 429 – в группы интегрированного лечения (в дальнейшем - группа интегрированного лечения) и 213 – в группу последовательного лечения. Между группами интегрированного лечения и последовательного лечения не было значимых различий по исходным клинико-демографическим показателям, включая возраст, стадию ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, число CD4 лимфоцитов и распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Среднее время до инициации АРТ после начала противотуберкулезного лечения составило 70 (±72) дней в группе интегрированного лечения против 260 (± 71) дней в группе последовательного лечения. В среднем пациенты группы последовательной терапии начинали АРТ на 190 дней позже. Средняя длительность наблюдения составила 12,1 месяцев (межквартильный интервал 6,1 – 21,6)
Промежуточный анализ, выполненный в сентябре 2008 г., когда срок наблюдения составил 60% от запланированного, показал, что в группе последовательного лечения смертность была значительно выше.
В группах интегрированного лечения умерли 25 человек (летальность 5,4 на 100 человеко-лет), а в группе последовательного лечения – 27 человек (летальность 12,1 на 100 человеко-лет): отношение рисков (ОР) 0,44, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,25 – 0,79; р=0,003. После поправки на такие факторы как стадия ВИЧ инфекции, число CD4 клеток, возраст, пол, наличие или отсутствие ТБ в анамнезе, наличие или отсутствие внелегочного ТБ, и исходная вирусная нагрузка ОР составило 0,43 (95% ДИ 0,25-0,77; р=0,004).
Приверженность терапии была высокой в обеих группах (выше 97%).
Исследователи не обнаружили существенного различия между группами по исходам в отношении ТБ (доля случаев успешного лечения). Через 12 месяцев после рандомизации в группе интегрированного лечения отмечалось больше больных с ВН 400 копий/мл (90% против 77,8%), однако к 6 месяцам после рандомизации данное различие исчезло.
Синдром иммунной реконституции был диагностирован у 53 из 429 больных (12,4%, 95% ДИ 9,5 – 15,9) в группе интегрированной терапии и у 8 из 213 больных (3,8%, 95% ДИ 1,8 – 7,5) в группе последовательной терапии (р0,001). Терапия кортикостероидами потребовалась 6 пациентам; 5 – в группе интегрированной терапии и 1 – в группе последовательной терапии. Ни одному больному не потребовалась смена/отмена режима АРТ по причине синдрома иммунной реконституции. Ни один случай смерти не был признан связанным с синдромом иммунной реконституции. Частота других побочных явлений терапии не различалась между группами.
Данное исследование предоставило серьезное научное доказательство того, что АРТ, начатая во время противотуберкулезного лечения, значительно улучшает прогноз больных с сочетанной ВИЧ/ТБ инфекцией.
30-03-2010 20:58
Россия, Москва и Московская обл.
Спасибо еще раз. Сколько было сказано слов и сломано копий по поводу токсичности интегрированного лечения. Как это и бывает - практика критерий истины. Да - токсично. Но жить вобще вредно. Я думаю что это исследование спасет много жизней.
1-04-2010 10:12