А могут ли отменить терапию?

Цитата

 

А! Ясно. Значит,еще лучше,получается,что рано начала. 

Конечно!..

Цитата

  А на сколько сейчас токсичны эти препараты? 

Ну, по сравнению с первым препаратом АЗТ, это сущие витаминки... Хотя конечно, обладают некоторыми побочными действиями - в аннотациях они скурпулезно указаны, а также процент вероятности...
А вобще, боюсь, что выбор у Вас не очень большой - принимать, или не принимать...

Цитата

 по сравнению с первым препаратом АЗТ 

Спасибо, поржала
Цитата

 в отлич.от россии,где есть возможность поменять. так как есть на что 

Есть на что - да не всем подходит Да и из того, на что менять - только тенофовир и абакавир, остается никавир - аналог зидовудина, и диданозин со ставудином с высокой токсичностью. А дальше - только один НИОТ из схемы убирать Особо не поперебираешь даже в самом лучшем случае

В Петербурге и Москве, при желании, упорстве и некоторой возможности простимулировать это деньгами, поперебирать можно.

Коль уж зашла такая тема и такие авторитетные в области медицины личности собрались (не будем показывать пальцем), то такой вопрос, уже давно меня интересует:
почему все АРВТ схемы имеют в составе НИОТ? Без НИОТ менее эффективна схема, или что? В единичных случаях встречал схемы вида ННИОТ + ИП, и даже проскальзывало ННИОТ + ИИ. Допустим (теоретически), ввиду токсичности или резистентности НИОТ вылетают. Что делать в этом случае?

Когда я говорил про АЗТ, я имел ввиду вот это - монотерапия и лошадиные дозы:Цитата

Кроме того, в первые годы зидовудин назначали в очень высоких дозах (1500 мг/сут), которые вызывали выраженное угнетение кроветворения. Но и сейчас, когда зидовудин применяется в более низких дозах (500–600 мг/сут), не следует недооценивать его токсическое действие на костный мозг  

.........Цитата

По вышеперечисленным причинам во многих рекомендациях и стандартах зидовудин был исключен из списка предпочтительных препаратов первого ряда для лечения пациентов, ранее не получавших АРТ.

Цитата

В единичных случаях встречал схемы вида ННИОТ + ИП, и даже проскальзывало ННИОТ + ИИ. Допустим (теоретически), ввиду токсичности или резистентности НИОТ вылетают. Что делать в этом случае?

Вы же сами ответили на свой вопрос!

Есть и ИП+ИИ.

Цитата

 Есть и ИП+ИИ. 

Мне другое непонятно - почему схемы с отсутствием НИОТ - редкость? Не просто так ведь! Все стандартные схемы имеют в своем составе НИОТ.

ИМХО
Кумуляцию побочных эффектов еще никто не отменял. Можно и два ИП сделать - а чем тогда холестерин удерживать будем? ИИ мало где доступны. Вот и получаем, что имеем. По гепатиту Б ламивудин обязателен. Остальное - методом перебора.

Энгри, как мне показалось - наших врачей НАШИ побочные эффекты волнуют в последнюю очередь - они ведь наши, эти побочки, а не их. В первую очередь их волнует цена препаратов, насколько я понимаю.
Я имею ввиду несколько иное - если опустить вопросы цены и доступности - допустим, что все доступно, а цена роли не играет, то какие плюсы и минусы назначения например ННИОТ + ИИ вместо НИОТ + ИИ? Наверняка ведь есть другие причины, которые мне как простому обывателю неведомы...

Цитата

 Я имею ввиду несколько иное - если опустить вопросы цены и доступности - допустим, что все доступно, а цена роли не играет, то какие плюсы и минусы назначения например ННИОТ + ИИ вместо НИОТ + ИИ 

Самое простое объяснение чаще всего оказывается самым правильным Закупки делают прежде всего исходя из цен - не просто же так оригинальный комбивир заменили на самые разные дженерики. Точно так же и препараты - дают то, что есть в наличии и на что есть указание *сверху*. НИОТов много, чтобы все вылетели - это надо очень постараться. А если в регионе ИИ не имеется в наличии - то если только пациент покупать их себе будет, иначе никак ему их не назначат.
Опять же, схема 2НИОТ+ИИ или НИОТ+ННИОТ+ИИ будет обладать невысоким генетическим порогом. Лучше будет туда ИП добавить в итоге. Или НИОТ+ННИОТ+ИП. Такие схемы есть, просто они, скажем так, нестандартные - и назначаются тем, у кого совсем пичалька и на кого государство готово потратиться. А остальные скрипят на стандарте.
А особых плюсов никаких - если схема с НИОТ нормально работает и выполняет свои функции, какой смысл менять НИОТ на ИИ? Такой же ингибитор, только виесте обратной транскриптазы ингибирует интегразу. Результат тот же, генетический порог тот же, побочки свои тоже имеются.

 Энгри  спасибо, разжевала! Как говорит Бобкэт - отечественная медицина исходит исключительно из экономических соображений (не дословно, но суть в этом).
Кстати вчера погуглил про рилпивипин (ННИОТ, вроде недавно появился), наткнулся на сравнение его с эфавиренцем и ралтегравиром. Ссылку не сохранил, т.к. с рабочего компа гуглил, быстренько чтоб не запалиться. Приводились графики сравнения с эфавиренцем, где была показана лучшая переносимость при чуть лучшей вирусологической активности рилпивирина, ну и соответственно он был рекомендован к применению. И тут же говорилось о ралтегравире, что он в два раза дороже рилпивирина, поэтому рекомендовано закупать и применять рилпивирин. Так что - бабло в первую очередь.
Стало быть, ни плюсов ни минусов особых нет у схем без НИОТ (я думал, может вирусологическая активность хуже или еще что, а побочки есть у всего), кроме одного минуса - цены.
Спасибо

Не, ну если взять за пример ННИОТ не невирапин с эфавиренцем, а, скажем, интеленс, он же этравирин - у него генетический порог выше эфавиренца. Но давай будем реалистами - схема, скажем, с ралтегравиром, этравирином и ламивудином будет ни разу не дешевая, и не будут ее бесплатно раздавать кому попало. Вообще, я конечно непопулярную точку зрения выскажу, но все хорошее лечение - только за свои. А бесплатно - только чтоб ноги не протянуть.
И еще имха моя. Может и неправильная. Не надо стремиться к новейшим препаратам, если нет возможности их нормально регулярно получать и покупать. Вот все умные стали, мы то-другое-третье не будем, дайте нам презисту. Но никто не думает о том, что презиста выпускалась на рынок, как препарат для пациентов с множественной устойчивостью. Да, у нее высокий генетический порог - но если пациент имеет хреновую приверженность, да и просто звезды плохо встанут и получит таки устойчивость к презисте - чем дальше-то лечиться будем, а? Там назад не откатишься, схему надо будет чем-то усиливать, да хоть тем же ралтегравиром - а если его нет? Все ли могут его регулярно покупать? И с того же интеленса назад на стокрин не спрыгнешь. Поэтому в наших реалиях каждый должен реально оценить свои возможности и идти снизу вверх, потому что, пока впереди есть ступеньки, есть и перспективы, а если вы уже на верхнюю ступеньку забрались, а обеспечивать себя лекарствами не сможете, того и гляди, пичалька случится...

Цитата

 хочу лишь на след.ступеньку- калетру на стокрин и комбивир на зиаген 

Ну калетру на стокрин - это шаг в сторону, я бы сказала, это же ННИОТ первого поколения. Но я тоже после всех своих отмен и замен устаканилась на стокрине с *почти комбивиром* и нафиг-нафиг резкие телодвижения. Хотела правда тут дернуться в связи с блипами, потом подумала, и решила, что все-таки нафиг-нафиг. Работает - и слава богу, а если перестанет, у меня еще в запасе примерно три ИП, новые ННИОТы и ИИ - успею перепробовать, да и цены на препараты с каждым годом падают, может потом и купить будет проще, чем врачебные пороги обивать. Лучшее - враг хорошего, не помню, кто сказал.

Ну тут шаг лучше просчитать, вдруг стокрин не пойдет, он препарат специфический. Может проще статины к калетре добавить и за сахарными показателями следить? Хотя со стокрина на калетру никогда не поздно вернуться...

Цитата

 НИОТов много, чтобы все вылетели - это надо очень постараться 

НИОТы очень *полезные* все. Пожалуй, более-менее безопасны ламивудин и абакавир, ну и за эмтрицитабин не знаю. Так что дело даже не в *вылетели*. Зидовудин я кушал года три, ставудин - кушал год, последствия ты знаешь. Поэтому чудо-препараты типа диданозина даже пробовать не хочу. Что там еще остается? Тенофовир - у меня с почками и без него не айс. Фосфазид - тот же зидовудин, насколько я понимаю.
Остается абакавир + ламивудин, как раз и были в моей последней схеме. А учитывая, что я ее прервал, есть шанс, что абакавир вылетел.

Далее ННИОТ: эфавиренз мне отменили - за три года его приема побочка не прошла от него, приверженность была нулевая, принимал тогда, когда спать ложился - в 6 утра - значит в 6, на след день в час ложился - значит в час принимал. Потом после замены его на ИП был этравирин, так же в последней схеме, вместе с абакавиром, и возможно так же вылетел. Из ННИОТ остается невирапин - этот для печени *полезен* очень. А я не уверен, что с ней все хорошо, не смотря на удачную пвт. Да и скорее всего вылетает, если вылетает этравирин. Ну и рилпивирин остается, который, как я понимаю, тоже вылетает, если вылетает этравирин.

Далее ИП. К этим препаратам у меня вообще двоякое отношение. Принимал атазанавир (реатаз) с ритонавиром и презисту с ритонавиром. Презиста отменена ввиду плохого липидного профиля, который ухудшают все ИП. Статины, как я понимаю (если правильно понимаю), с моим КФК отпадают. Следовательно отпадают все ИП - у меня и сейчас липидный профиль далек от идеального.

Конечно, будем надеяться, что абакавир с этравирином не вылетели. Но как говорится, надеяться надо на лучшее, а рассчитывать - на худшее Потому что если вылетело что-то одно, то еще можно попробовать ИИ. А вот если вылетели оба - остается либо ИИ + ИП, либо ИИ + чудо-НИОТы типа диданозина; от ИП (с учетом плохого липидного профиля) мне в скором времени будут гарантированы инфаркты и инсульты, а от НИОТ, ввиду поражения митохондрий этим классом препаратов, будет резкое прогрессирование миопатии, и как итог - ОПН. Про НИОТ + ИП вообще молчу.

 Aloha,  если Вы на себе еще не почувствовали их вред, то и рассуждать об этом не имеете права. Дай Бог, чтоб и не почувствовали никогда. И я мог бы не почувствовать, если бы изначально назначили нормальные препараты. Моя вина в том, что я слепо доверял врачам. Я не буду Вам описывать все те проблемы, которые получил из-за приема АРВТ - здесь просто места не хватит, к тому же я об этом говорил на других ресурсах. Вы можете мне не верить, но у меня действительно сейчас стоит выбор, от чего сдохнуть - от побочек, если возобновить прием АРВТ, если не будут назначены нормальные препараты, или от СПИДа, который неминуем, если я не возобновлю.

Цитата

 недавно прочла интересную статью о том как открыли изониазид, спасший множество жизней 

- а вот мою загубил. Как и девушки здесь, где Вы отвечали: http://mirplus.info/?p=bbs&id=18&cmd=read&ms=721673&page=1

Цитата

 вот эта фраза особенно понравилась  

Цитата

 И чем меньше фундаментальных исследований в той или иной области человеческой биологии проведено, тем больше этот риск, потому как если не знаешь мишени, то вынужден заниматься ковровыми бомбардировками.*  

- знаете, мне как-то не очень нравится себя ощущать кролика, над которым проводят *фундаментальные исследования в области человеческой биологии*. И ладно, если бы это еще не известно все было, так это же давно все ясно - к чему приводит применение того или иного препарата. И врач, кормивший меня три года зидовудином а потом год ставудином, не мог этого не знать. Помимо ставудина и зидовудина уже давно есть другие препараты, которые-таки мне были назначены, но было уже поздно.

Ледагор, много писать не буду, планшет зло))
Не надо домыслов, анализ на резистентность в помощь.
У меня тоже более 10 препаратов в анамнезе. Все перечислять не буду, но тоже все непросто. И я на никавире (фосфазид) и стокрине. Липоатрофия - да, но и черт с ней, пока таблетки работают, а показатели анализов не пугают. Я лучше умру страшной, но попозже, чем красивой, но пораньше.

По поводу схем, имхо, НИОТ изучены вдоль и поперек, их вирусологическая эффективность в сочетании с ННИОТ и ИП подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.
Много ли есть клинических исследований схем ННИОТ+ИИ, ННИОТ+ИП или ИП+ИИ, они есть конечно, найти их можно, но их гораздо(если ни в разы) меньше, кол-во пациентов включенных в данные исследования невелико.
Сравнение вирусологической эффективности на большой выборке пациентов и кол-во побочных эффектов, причины отказов и т.д. важны. Данных в разы меньше.

Немаловажным фактором является и стоимость схем лечения.

LEDAGOR: У Вас ситуация не совсем стандартная, согласитесь, Вы сами себе исходя из вышенаписанного создаете проблемы.

Я принимал зидовудин 4 года, кроме липоатрофии, никаких отклонений по анализам не было и нет, 2 года принимаю Тенофовир тьфу-тьфу-тьфу, тоже пока все ок. И с почками в том числе. 6 лет принимаю Стокрин великолепно себя ощущаю, липидный профиль в норме, ну да сонливость 6 лет сопровождает после приема, ну и что, подумаешь.

Цитата

6 лет принимаю Стокрин великолепно себя ощущаю, липидный профиль в норме,   

А толщина ТКИМ сонных артерий тоже менее 0.9 мм ? А как насчет внутрисосудистого ультразвука ? Лучше конечно, определить коронарный кальций методом мультиспинальной КТ-ангиографии, но это около 400 долл или более. ТКИМ на хорошем допплере измерить куда дешевле- ок 100 долл. Минус- человеческий фактор, результат сильно зависит от опыта и квалификации диагноста.

Цитата

А толщина ТКИМ сонных артерий тоже менее 0.9 мм ? А как насчет внутрисосудистого ультразвука ? Лучше конечно, определить коронарный кальций методом мультиспинальной КТ-ангиографии, но это около 400 долл или более. ТКИМ на хорошем допплере измерить куда дешевле- ок 100 долл. Минус- человеческий фактор, результат сильно зависит от опыта и квалификации диагноста.

Ну, отсутствие симптоматики, в виде повышенного АД, все-таки дает определнные надежды

Цитата

  отсутствие симптоматики, в виде повышенного АД, все-таки дает определнные надежды 

Какую взаимосвязь вы видите между ТКИМ и повышенным АД ?

Цитата

 Ледагор, много писать не буду, планшет зло)) 

Согласен Вот спец-но с компа утром залез, пока минутка есть, а то днм с трубки - печаль

Цитата

Липоатрофия - да, но и черт с ней, пока таблетки работают, а показатели анализов не пугают. Я лучше умру страшной, но попозже, чем красивой, но пораньше.  

- ну тут просто надо выбирать, кому что больше нравится. А я быстро хочу Ну не в том смысле чтоб побыстрей, а чтоб раз - и все

Цитата

 Не надо домыслов, анализ на резистентность в помощь 

Его вроде делают только на фоне приема АРВТ? Мне так объясняли, что при большой нагрузке выявить резистентный вирус затруднительно, а если маленькая ВН на фоне АРВТ - значит это и есть устойчивый вирус, его и надо смотреть, к чему он резистентен.

Цитата

LEDAGOR: У Вас ситуация не совсем стандартная, согласитесь, Вы сами себе исходя из вышенаписанного создаете проблемы.

- соглашусь частично. Не буду эту мысль развивать - смысла нет.

Цитата

Я принимал зидовудин 4 года, кроме липоатрофии, никаких отклонений по анализам не было и нет, 2 года принимаю Тенофовир тьфу-тьфу-тьфу, тоже пока все ок. И с почками в том числе. 6 лет принимаю Стокрин великолепно себя ощущаю, липидный профиль в норме, ну да сонливость 6 лет сопровождает после приема, ну и что, подумаешь.

Я про зидовудин спрошу - и митохондриальной токсичности нет?
А от стокрина у меня не сонливость была, тоже нет смысла описывать побочки на голову от него, которые у меня были. Знаю, что многие его великолепно переносят.

Тест на резистентность: http://arvt.ru/treatment/resistance/HIV-resistance_V.html
Какие именно признаки митохондриальной токсичности Вы имеете в виду?
Если это: http://www.aidsinfonet.org/fact_sheets/view/556?lang=rus
То ни одного признака за 4 года приема Зидовудина у меня не было.

Цитата

 Тест на резистентность: http://arvt.ru/treatment/resistance/HIV-resistance_V.html  

- не работает ссылка, но все равно спасибо!

Цитата

 Если это: http://www.aidsinfonet.org/fact_sheets/view/556?lang=rus
То ни одного признака за 4 года приема Зидовудина у меня не было. 

Я не буду спорить и доказывать очевидное: диданозин, ставудин, зидовудин поражают митохондрии, причем гораздо быстрее, чем за 4 года. Если у Вас нет симптомов - это НЕ означает, что Ваши митохондрии в порядке. У меня, например, симптомов миопатии тоже нет, однако миопатия есть, и возникнуть ей кроме как от ставудина и зидовудина - больше не от чего.
Нравится Вам комбивир - кушайте на здоровье, я разве против! Мне больше кивексы достанется

По Вашей же ссылке:
Цитата

 К сожалению, существует очень мало исследований о МТ, вызванной НИОТ 

Цитата

 Следующие несколько лет ученые будут изучать МТ. Они будут работать над тестами, для ее определения.  

- то есть, определить со 100% уверенностью пока невозможно. Единственный признак - симптомы лактоцидоза, у меня их не было, как и других. Была только липодистрофия, и состарился за полгода лет на 5 визуально.

 Sergey Putnik  вот кстати по Вашему вопросу о зидовудине и митохондриальной токсичности:
Цитата

 В смысле, 3 года пьете зидовудин ? Он состарил ваши клетки на 9 лет.

Mitochondrial aging is accelerated by anti-retroviral therapy through the clonal expansion of mtDNA mutations

( http://www.nature.com/ng/journal/vaop/ncurrent/full/ng.863.html )

** Мы считаем, что эти НИОТ способствуют накоплению ошибок в митохондриальных ДНК. Мы наблюдаем изменения в митохондриях после десятка лет терапии НИОТ, схоже с естественным ходом событий, но занимающие двадцать-тридцать лет ( Patrick Chinnery, один из авторов исследования). Т.е. потребление митохондриально токсичных нуклеозидов существенно ускоряет процесс старения.**

**Сегодня устаревшие нуклеозидные ингибиторы вытесняются в развитых странах новыми НИОТ, но в странах третьего мира роль старых НИОТ очень велика, в первую очередь из-за их дешевизны** ( там же )

**Под старыми НИОТ следует понимать зидовудин, ставудин и диданозин ( см. оригинальный текст ) 

http://mirplus.info/?p=bbs&id=18&cmd=read&ms=721673&page=1