Антиретровирусная терапия в острой стадии вич-инфекции – есть ли в смысл в коротком курсе?

Cуществует мнение, что ранняя, то есть начатая непосредственно после заражения, антиретровирусная терапия (АРТ) приводит к более доброкачественному течению ВИЧ инфекции. Такая АРТ обычно является непродолжительной, ее прерывают, и возобновление лечения происходит уже согласно общепринятым рекомендациям. В 1999 г. в Сша было начато проспективное обсервационное исследование подобной тактики с целью оценить ее пользу и безопасность.

Многоцентровое (15 центров) исследование ACTG 371 было начато в США в 1999 г., а в 2001 г. протокол был модифицирован. В анализ включались больные в возрасте 16 лет и старше с острой и недавней вич-инфекцией. Острой считалось в случае заражения в течение последних четырех недель, недавней – в случае заражения в течение последних 6 месяцев. Время заражения определялось по лабораторным данным (например, при вирусной нагрузке 2000 копий/мл и отрицательном иммуноферментном анализе инфекция считалась острой). В исследование не включались больные с сопутствующей тяжелой гематологической, почечной и печеночной патологией. Больные с вирусными гепатитами В и С не исключались из исследования.

Вмешательство включало 5 фаз:

1) фаза индукции – больные начинали АРТ в составе двух нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибитора протеазы ; приверженность АРТ измерялась количественно; фаза длилась минимум 52 недели;

2) первый перерыв лечения – пациенты с ВН 50 копий/мл и числом CD4 клеток ≥ 200 кл/мкл прерывали терапию; за ними продолжалось тщательное наблюдение;

3) фаза первой реиндукции – больные с ВН ≥ 50 000 копий/мл в одном анализе или ≥ 5000 копий/мл в трех последовательных анализах или со снижением числа СD4 на ≥ 50% по сравнению с моментом включения в исследование, или с числом СD4 200 кл/мкл (350 кл/мкл в последние годы) вновь начинали терапию и продолжали ее до неопределимой ВН (50 копий/мл); если у больного ВН оставалась на уровне 400 копий/мл в течение 8 недель терапии, наступала следующая фаза;

4) фаза второго перерыва терапии – отмена АРТ и тщательное наблюдение;

5) фаза второй реиндукции – лечение возобновлялось по тем же критериям, что и в фазу первой реиндукции.
Основной конечной точкой было поддержание ВН на уровне 5000 копий в течение минимум 24 недель в фазу первого или второго перерыва терапии.

В исследование были включены 50 больных с острой и 71 больной с недавней ВИЧ инфекцей – всего 121 больной. 95% из них были мужчины, 69% – белые Средний возраст составил 34 года, средняя ВН – 210 300 копий/мл у больных с острой и 42 700 копий/мл – у больных с недавней ВН.


Всего 73 больных достигли второй фазы и прервали лечение (28 с острой и 45 с недавней инфекцией). По сравнению с данными 73 больных у 48 больных, которые не достигли критериев первого перерыва терапии, исходная ВН была выше (р=0,016), а число CD4 клеток – ниже (р=0,044), причем эта закономерность прослеживалась и в группе острой и в группе недавней ВИЧ инфекции.

Токсичность препаратов была умеренной и соответствовала ожиданиям.

Гиперчувствительность к абакавиру развилась у 9 больных. На протяжении 52 недель после включения в исследование токсические реакции второй и третьей степеней отмечались у 52% больных острой и 63% больных недавней ВИЧ инфекцией. До 52 недели наблюдения из исследования выбыли 24 больных (11 с острой и 13 – с недавней инфекцией). Токсичность была причиной выхода у 7 больных (у 4 – с острой и у 3 – с недавней инфекцией). Остальными причинами были нежелание принимать препараты и вирологическая неудача терапии.


Первичной конечной точки (ВН 5000 копий после 24 недель без АРТ), другими словами вирологического успеха, достигли 29 (40%) из 73 больных, которые прерывали терапию и 24% всех больных, включенных в исследование.

Из прервавших АРТ первичной конечной точки достигли 12 (43%) из 28 больных с острой ВИЧ инфекцией и 17 (38%) из 45 больных с недавней ВИЧ инфекцией. То есть по первичной конечной точке между группами острой и недавней инфекции не было статистически достоверной разницы (р=0,81). Не было значимого различия между группами и по ВН в течение всего периода перерыва терапии. У тех, кто прервал терапию и достиг вирологического успеха, это чаще всего происходило в течение первого перерыва терапии (вторая фаза исследования).

Предикторами достижения первичной точки/вирологического успеха были более низкая исходная вирусная нагрузка и более высокие показатели исходного числа CD4 клеток. Первичной конечной точки достигли 48% больных с исходной ВН 100 000 копий/мл против 26% больных с исходной ВН 100 000 копий/мл.

Исследование ACTG 371 было начато в 1999 г., когда всерьез обсуждалась польза перерывов АРТ, полностью отвергнутых в настоящее время. Тем не менее, исследование представляет большой интерес, так как были отобраны больные со свежей ВИЧ инфекцией. Авторы считают маловероятным, чтобы какое-либо исследование в будущем включило бы больных в более ранние после заражения ВИЧ сроки, чем ACTG 371. Исследование, к сожалению, не отвечает на вопрос об эффективности ранней по сравнению с отсроченной АРТ. При обсуждении ранней (начатой немедленно после заражения) АРТ одной из основных проблем остается вопрос о том, должна ли она быть прервана. ACTG 371 предоставляет ценные данные о том, что у 40% больных получивших, а затем прервавших АРТ, длительно сохраняется вирусная супрессия.

Оригинал :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19696651?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVLinkOut