почему рождаються больные дети?!!!!!!!!!!

ВИЧ-инфекция и беременность

В статье представлен современный обзор материалов по проблеме предотвращения материнско-плодовой трансмиссии ВИЧ. Описаны факторы риска, которые способствуют повышению уровня передачи ВИЧ от матери к ребенку. Большое внимание уделено современной стратегии ведения беременности, проблеме применения антиретровирусной терапии во время беременности, вопросам рациональных методов родоразрешения и вскармливания новорожденных.

Ключевые слова: ВИЧ-инфицированные беременные, материнско-плодовая трансмиссия ВИЧ, антиретровирусная терапия, методы родоразрешения.

B. Н. Запорожан, академик АМН Украины, д. м. н., профессор;
С. П. Посохова, к. м. н., доцент
Одесский государственный медицинский университет

Пандемия ВИЧ/СПИД в мире, которая длится более 20 лет, унесла свыше 25 миллионов человеческих жизней. Ежегодно регистрируется 800 000 новых случаев инфицирования ВИЧ среди детей и 610 000 умерших от данного заболевания [2].
На фоне глобального распространения ВИЧ-инфекции в Центральном и Восточноевропейском регионах, Украина остается страной, которая больше всего пострадала от эпидемии, где наблюдаются наибольшие темпы роста заражения ВИЧ-инфекцией [3, 4]. По данным Европейского центра эпидемиологического мониторинга за ВИЧ-инфекцией/СПИДом, по индикаторам масштабности эпидемии Украина лидирует в Европейском регионе. Среди Европейских государств и стран СНГ в Украине отмечается наибольший уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения (15–49 лет) — 1 % [4].
В Восточной Европе был отмечен самый быстрый рост эпидемии ВИЧ в мире — 1300 % за последние 5 лет. Хотя количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в этом регионе пока еще сравнительно невелико, следует отметить, что две трети известных случаев приходится на Украину. Уровень распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин в Украине возрос с 686 человек в 1998 году до 2400 — в 2003 году [3]. Это связано с изменениями в структуре пути передачи ВИЧ-инфекции — увеличение удельного веса полового пути.
На первый план выступает низкий уровень осведомленности в вопросах ВИЧ/СПИДа и безопасного поведения среди молодежи. Так, к примеру, только 9 % девушек осведомлены о методах профилактики ВИЧ-инфекции, только 28 % молодых женщин пользовались презервативом при первом половом контакте. Рост числа женщин, живущих с ВИЧ/СПИДом — характерная черта распространяющейся эпидемии [3, 4].
С ростом числа ВИЧ-инфицированных женщин, 86 % которых находятся в детородном возрасте, их детородная функция становится предметом научных исследований в связи с проблемой вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции. На современном этапе частота передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет от 15–25 % в Европе до 25–40 % в Африке. В высокоразвитых странах частота передачи ВИЧ снизилась до 1–2 % в связи с применением антиретровирусной терапии (АРТ) во время беременности и родов [1, 2, 5].
Передача ВИЧ от матери к ребенку может происходить на антенатальном этапе (внутриутробно), во время родов и постнатально (при грудном вскармливании) [1, 2]. Исследования показали, что внутриутробное инфицирование происходит реже (до 20 %), a основной этап передачи ВИЧ от матери к ребенку происходит на поздних сроках беременности и во время родов (60–70 %). Риск инфицирования новорожденного при грудном вскармливании составляет от 20 до 30 % [1, 2, 11]. Основные пути передачи вируса во время беременности от матери к плоду — это трансплацентарный, гематогенный, восходящий через амниотические оболочки или околоплодные воды, ятрогенный путь при инвазивном мониторинге за плодом и при грудном вскармливании.
На уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку влияет ряд факторов, которые до конца полностью не изучены и не объяснены. Они делятся на вирусные, материнские, акушерские, плодовые [1, 2, 14].
К вирусным факторам, которые влияют на уровень перинатальной трансмиссии, относится вирусная нагрузка (количество вирусных копий в 1 мкл крови), генотип и фенотип вируса. Вероятность материнско-плодовой трансмиссии ВИЧ (МПТВ) увеличивается при высокой вирусной нагрузке, которая отмечается на стадии острой ВИЧ-инфекции и на поздних стадиях заболевания [1, 2, 9]. При вирусной нагрузке более 50 000 копий РНК/мкл передача ВИЧ происходит более чем в 50 % случаев [1, 2]. Применение комбинированной или высокоэффективной АРТ во время беременности способствует снижению вирусной нагрузки и значительному снижению уровня МПТВ [1, 2].
Применение различных протоколов приема антиретровирусных препаратов с целью профилактики МПТВ (особенно при назначении одного препарата) вызывает обеспокоенность по поводу риска возникновения мутаций резистентности, что, возможно, увеличивает риск вертикальной передачи и риск прогрессирования заболевания у инфицированных детей. Так, у женщин из Уганды, участвующих в испытаниях HIVNET 012, возникла мутация резистентности к невирапину К103 N после однократного приема препарата с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ в начале родовой деятельности [12].
Материнские факторы, которые влияют на уровень МПТВ, включают иммунологический и клинический статус матери, применение АРТ, а также факторы, связанные с поведением (питание, прием наркотиков, курение и др.). Передача ВИЧ наиболее вероятна при сниженном иммунном состоянии, который характеризуется низким числом и процентным содержанием CD4+ лимфоцитов, нарушением соотношения CD4+ /CD8+ [1, 2, 5, 11]. Европейские исследования показали, что при снижении количества CD4+ лимфоцитов менее 700 клеток/мл уровень перинатального инфицирования повышается [2, 6, 7, 8]. Риск перинатальной передачи ВИЧ повышается с появлением симптомов ВИЧ-инфекции или с развитием оппортунистических заболеваний, относящихся к критериям СПИДа. Острая ВИЧ-инфекция во время беременности, которая сопровождается высоким уровнем виремии, повышает риск перинатальной передачи ВИЧ [2].
Исследования, проведенные в Малави, показали, что у женщин, которые недостаточно питались и имели дефицит витамина А ниже 1,4 ммоль/л, риск МПТВ увеличивался в 4,4 раза [2]. Другие исследования эти данные не подтвердили. Однако считается, что витамин А влияет на состояние плаценты, имеет иммуностимулирующее действие и улучшает функцию маточно-плацентарного комплекса, что важно для предупреждения МПТВ [1, 2].
Из поведенческих факторов, которые могут повысить МПТВ, важным является злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотических веществ, незащищенные половые акты во время беременности [2]. Возрастание вертикального пути передачи ВИЧ при незащищенных половых актах связано с увеличением концентрации и разнообразия различных штаммов ВИЧ, которые способствуют развитию воспалительных изменений в родовых путях, хорионамниониту [2]. Наличие у беременной нелеченных заболеваний, которые передаются половым путем (ЗППП), является важнейшим фактором риска для восходящего инфицирования ВИЧ [1, 2, 13]. Было обнаружено, что ЗППП повышают выделение ВИЧ из половых путей и приводят к увеличению вирусной нагрузки в плазме крови, так как оба эти фактора повышают вероятность перинатальной передачи ВИЧ в связи с увеличением количества воспалительных клеток в половых путях. Поэтому обследование ВИЧ-инфицированных беременных и лечение ЗППП является важным моментом в алгоритме ведения этих женщин для снижения уровня перинатальной трансмиссии ВИЧ.
Плацентарные факторы также имеют большое значение для предотвращения передачи ВИЧ во время беременности. Воспалительные изменения в плаценте, разрывы поверхности и отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, хорионамнионит при высокой вирусной нагрузке способствуют проникновению вируса к плоду и его инфицированию [1, 2]. Отслойка плаценты при беременности относится к факторам риска перинатальной передачи ВИЧ, поскольку при этом разрушается фетоплацентарный барьер и происходит контакт плода с материнской кровью [2, 14].
Акушерские факторы, влияющие на уровень МПТВ, включают метод родоразрешения, длительность безводного периода, наличие кровотечения во время беременности и родов, акушерские манипуляции, инвазивный мониторинг. Известно, что в последние недели беременности и перед родами происходит увеличение концентрации ВИЧ в цервикальном и вагинальном секретах [1, 2, 7]. Механизм передачи ВИЧ во время родов объясняется прямым контактом кожи и слизистых оболочек ребенка с шеечными и вагинальными секретами матери, поглощение вируса из них, а также восходящий путь инфицирования через амниотические оболочки и околоплодные воды [2, 7, 8]. Применение инвазивного мониторинга, эпизиотомии, амниотомии способствует интранатальному инфицированию [1, 2, 7, 8].
Длительность родов не имеет такого значения, как преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Безводный период более 4 часов увеличивает риск интранатального инфицирования плода почти в 2 раза независимо от метода родоразрешения [2, 7]. Многие исследования показали профилактическую роль операции кесарева сечения для снижения уровня интранатального инфицирования ВИЧ [1, 2, 5, 10]. Швейцарские и французские ученые установили, что плановое кесарево сечение, которое выполнено до начала родов и разрыва плодных оболочек (элективное) у ВИЧ-инфицированных беременных, которые принимали АРТ, способствовало снижению уровня МПТВ до 1–2 %.
При выполнении кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных беременных необходимо обсудить с беременной преимущества для плода и возможный риск для ее здоровья. Кесарево сечение, проведенное у ВИЧ-инфицированных беременных при количестве СД4+ лимфоцитов менее 600 клеток в 1 мл крови, при наличии патогенной микрофлоры может привести к увеличению числа гнойно-воспалительных осложнений [1, 2, 10]. Поэтому у ВИЧ-инфицированных родильниц необходимо проводить профилактику гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде с учетом сопутствующих заболеваний. АРТ в послеродовом периоде проводится по показаниям, в зависимости от стадии болезни, иммунного статуса родильницы.

При родоразрешении через естественные родовые пути следует избегать длительного безводного периода, амниотомии, эпизиотомии, наложения акушерских щипцов и других инвазивных методик, так как они повышают риск передачи инфекции из-за опасности контакта ребенка с материнской кровью и выделениями из половых путей матери вследствие травмирования ткани матери и ребенка [1, 2].
Проведение санации родовых путей на протяжении всего родового акта 2 %-ным раствором хлоргексидина каждые 2 часа способствует снижению концентрации ВИЧ в вагинальном секрете и снижению передачи ВИЧ во время родов [2, 16]. Новорожденного рекомендуется очистить от материнских секретов путем обработки одним из дезинфицирующих растворов или купания в теплом мыльном растворе.
Большое значение для снижения передачи ВИЧ от матери к ребенку имеет применение АРТ во время беременности. В 1994 году в США впервые был предложен протокол 076, который привел к снижению уровня передачи ВИЧ от матери к ребенку с 25 % до 8 % [1, 2, 5, 11]. Протокол 076 предусматривает применение препарата зидовудина (азидотимидина, АЗТ-нуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ) с 14 до 34 недели беременности по 500 мг в день, во время родов АЗТ назначается по 2 мг/кг веса в первый час, затем по 1 мг/кг/час до родоразрешения. Новорожденным препарат рекомендуется в виде сиропа по 2 мг/кг веса 4 раза в день в течение 6 недель.
Протокол 076 — это эффективная, но дорогостоящая схема профилактического лечения. Позже в Таиланде было проведено исследование по применению АЗТ по короткой схеме (для стран с ограниченными ресурсами): зидовудин назначался ВИЧ-инфицированным беременным, начиная с 36 недель беременности, по 300 мг дважды в день перорально, во время родов — по 300 мг каждые 3 часа до родоразрешения. Новорожденному лечение не проводилось. Короткая схема применения АЗТ привела к снижению уровня МПТВ на 50 %, уровень передачи ВИЧ составил 9,4 % [1, 2]. Оба этих протокола применялись в странах, где ВИЧ-инфицированные женщины вскармливают детей грудным молоком.
Побочных действий при применении зидовудина не отмечено. Единственным осложнением у детей, матери которых получали зидовудин, было развитие анемии, однако она была в легкой форме, и переливание крови не требовалось.
Исследования HIVNET 012, проведенные в Уганде, по применению ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы невирапина (одна доза 200 мг назначалась беременной с началом родов и одна доза в виде сиропа 2 мг/кг веса — новорожденному на 48–72 часы жизни) показали высокую эффективность по снижению уровня МПТВ на 47,5 % [1, 2, 5]. Схема, которая включает применение одной дозы невирапина, — эффективная и недорогая, поэтому она может быть использована в странах с ограниченными ресурсами. Эта схема может быть рекомендована для женщин, которые не наблюдались во время беременности и поступили в родах, или той группе ВИЧ-инфицированных, статус которых был установлен с помощью экспресс-теста во время родов.
Факторы, относящиеся к плоду и новорожденному, которые могут влиять на уровень перинатального инфицирования ВИЧ, — это недоношенность, нарушение целостности кожи и слизистых, незрелость иммунной системы, использование грудного вскармливания [1, 2]. Преждевременные роды повышают риск перинатальной передачи ВИЧ [2]. Риск заражения ребенка при грудном вскармливании составляет около 20–30 % [2]. Вероятность передачи ВИЧ наиболее высокая при снижении количества СД4+ лимфоцитов, высокой вирусной нагрузке, в первые месяцы грудного вскармливания, а также с увеличением продолжительности грудного вскармливания, при трещинах сосков, кандидозе слизистой ротовой полости у ребенка. Если женщина по каким-либо соображениям (религиозным, экономическим и др.), несмотря на убеждения, решила кормить ребенка грудью, необходимо информировать ее, что исключительно грудное вскармливание создает меньший риск заражения ребенка ВИЧ, чем смешанное [2].
Одним из важных вопросов в профилактике вертикальной трансмиссии ВИЧ является консультирование беременных женщин по данной проблеме, а именно — обеспечение всесторонней поддержки, гарантия добровольности тестирования, объяснение вероятности вертикальной трансмиссии и путей ее снижения, освещение вопросов грудного вскармливания и планирования семьи.

При тестировании на ВИЧ проводится предтестовое и послетестовое консультирование для получения информированного согласия на проведение теста. Предтестовое консультирование включает выделение групп риска по поведению, вопросы понимания способов передачи ВИЧ, последствий тестирования, способности преодолеть ситуацию положительного результата. Тест является добровольным, а результат тестирования — конфиденциальным. Послетестовое консультирование — важный этап для дальнейшей судьбы женщины. При позитивном результате теста рекомендуется обсудить план по изменению поведения, связанного с риском инфицирования половых партнеров, членов семьи. Обговорить вопросы по планированию семьи, профилактике нежелательной беременности. Определить совместно с пациенткой членов семьи или социальное окружение, на поддержку которых она может рассчитывать.
Влияние ВИЧ-инфекции на течение беременности. Неблагоприятный исход беременности может быть обусловлен определенными заболеваниями при беременности. Так, в США 10 % родов у ВИЧ-инфицированных заканчиваются преждевременно. Существуют доказательства, что ВИЧ-инфекция, особенно на поздних стадиях, приводит к увеличению количества осложнений беременности. У ВИЧ-инфицированных течение беременности характеризуется развитием синдрома задержки внутриутробного развития плода, низким весом при рождении, антенатальной гибелью плода, увеличением количества преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод [2, 15]. Выраженность всех этих осложнений прямо пропорционально зависит от стадии ВИЧ-инфекции, количества СД4+ лимфоцитов, уровня вирусной нагрузки, сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Влияние беременности на течение ВИЧ-инфекции. Во время беременности у всех женщин отмечается снижение абсолютного количества CD4+, что объясняется гемодилюцией. Большинство проведенных исследований влияния беременности на течение ВИЧ-инфекции проводилось на небольших группах и не обнаружило значительной разницы в скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции или в показателях выживаемости между беременными и не беременными ВИЧ-инфицированными женщинами [2, 6].
Планирование семьи у ВИЧ-инфицированных женщин. Консультирование — это важная часть работы по планированию семьи, которая должна помочь пациенткам сделать осознанный выбор, касающийся репродуктивных перспектив, несмотря на наличие у них ВИЧ-инфекции. Нужно индивидуально оценить пользу и риск использования метода контрацепции для конкретной пары.
Гормональные методы контрацепции, в особенности пероральные комбинированные контрацептивы (КОК), могут активно взаимодействовать с другими лекарственными средствами, что приводит к снижению или повышению их эффективности. Одновременное применение АРТ и КОК может привести к извращенному действию обеих групп препаратов. Поэтому при назначении ВИЧ-инфицированным женщинам КОК следует учитывать лекарственную совместимость. Кроме того, применение КОК увеличивает риск возникновения цервикальной дисплазии, эктопии [2, 3]. Однако этот метод контрацепции не предохраняет партнера от инфицирования ВИЧ.
Применение внутриматочных спиралей связывают с увеличением продолжительности кровотечения во время месячных, воспалительной реакцией на инородное тело, что, возможно, увеличивает риск передачи ВИЧ и анемии у ВИЧ-инфицированных. Внутриматочные средства могут увеличить риск заражения ИППП и развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
Наилучшая защита от ВИЧ и других ИППП — это постоянное пользование барьерными методами — презервативом. Применение презервативов должно поощряться для всех ВИЧ-инфицированных и женщин из группы риска для предотвращения реинфицирования партнеров различными штаммами ВИЧ [2].
Недавние исследования, проведенные как в Африке, так
и в развитых странах, позволили предположить, что ВИЧ-инфекция может снизить способность к деторождению на любой стадии заболевания [2]. Самая низкая вероятность забеременеть наблюдается у женщин с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и зараженных сифилисом. Проспективное исследование в той же группе населения обнаружило, что женщины с ВИЧ-инфекцией беременели реже, и частота выкидышей у них была выше.
Таким образом, проблема ВИЧ-инфекции и беременности имеет огромное значение для понимания факторов риска и внедрения современной стратегии по предупреждению материнско-плодовой трансмиссии ВИЧ.