Антиретровирусная терапия способствует прогрессированию метаболического синдрома и повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа у вич-инфицированных больных

Метаболический синдром (МС) – сочетание центрального ожирения (О) и метаболических нарушений – является фактором высокого риска кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД2). Распространенность МС в общей популяции развитых стран составляет около 25%. Комбинированная антиретровирусная терапия (АРТ) поводу ВИЧ-1 инфекции зачастую осложняется липодистрофией (уменьшением жировых отложений на периферии и развитием висцерального О), дислипидемией и инсулинорезистентностью. Сочетание данных симптомов, сходных с МС, делает ВИЧ-инфицированных (ВИЧи) больных угрожаемыми по развитию артериальной гипертензии и КВЗ. В настоящее время сведений о распространенности МС среди ВИЧи больных и влиянии АРТ на развитие у них МС и его осложнений недостаточно.

В рамках международного многоцентрового рандомизированного клинического исследования INITIO (http://www.ctu.mrc.ac.uk/initio/ ) ученые оценили: а) распространенность МС, КВЗ и СД2 среди ВИЧи больных, ранее не получавших АРТ; в) 3-летнюю заболеваемость МС, КВЗ и СД2 на фоне АРТ; с) предикторы развития МС, КВЗ и СД2.


В исследование включили 881 ВИЧи больных из 119 центров 21 страны. Все пациенты получали нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы диданозин и ставудин вместе с эфавирензом (Э, efavirenz) (n=288), либо с нелфинавиром (Н, nelfinavir) (n=305), либо с Э и Н (n=288). Регистрировали артериальное давление (АД), в крови определяли холестерин липопротеинов высокой плотности (ХЛПВП), триглицериды (ТГ) и глюкозу (Г), проводили антропометрические измерения: вес, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ).

Определяли число CD4 клеток, вирусную нагрузку (log10 ВИЧ РНК) и стадию ВИЧ заболевания. Исходно и далее каждые 12 недель анализировали распространенность и возникновение новых случаев МС, а также КВЗ и СД2.

МС диагностировали двумя способами: 1) на основании критериев Национальной Образовательной Программы по Холестерину (National Cholesterol Education Program;, NCEP) с использованием Экспертной Панели Определения Оценки и Лечения Гиперхолестеринемии у Взрослых (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults – Adult Treatment Panel III; ATP-III) и 2) с помощью критериев Международной Диабетической Федерации (International Diabetes Federation, IDF, 2005). Медиана наблюдения составила 192 недели.


Результаты.

Средний возраст 881 ВИЧи больных, участников INITIO, был 38,7±10 лет; ИМТ – 23,0±3,6 кг/м2; 21% были женщины. До начала АРТ 75 (8,5%) пациентов имели МС по критериям АТР-III и 69 (7,8%) – по критериям IDF. Исходно ВИЧи пациенты с МС (по АТР-III или IDF) были старше и имели более высокие ИМТ, ОБ и отношение ОТ/ОБ. Причем каждый компонент имел существенную взаимосвязь с наличием исходного МС.
В течение 3 лет наблюдения по критериям АТР-III МС развился у 234 человек, по IDF - у 178, что составляло 12/100 пациенто-лет и 8/100 пациенто-лет соответственно. При этом частота МС не зависела от режима АРТ.
Многофакторный анализ показал, что существенную взаимосвязь с повышенным риском прогрессирования МС по АТР-III имели такие факторы, как высокие исходные ИМТ, ОТ/ОБ, диастолическое АД, ТГ или низкий ХЛПВП; по IDF – высокие ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ и ТГ.
В течение периода наблюдения зарегистрирован 21 случай КВЗ среди 19 (2,2%) больных, в том числе шок/сердечная недостаточность (n=11), стенокардия/ишемическая болезнь сердца (n=6), аритмия (n=2), инфаркт миокарда (n=1) и неспецифическое КВЗ (n=1).

Исходный МС по критериям IDF показал наличие пограничной недостоверной ассоциации с повышенным риском КВЗ (отношение рисков,ОР=2,89; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,98–8,63; р=0,058), в то время как МС, определенный по критериям АТР-III, не давал достоверной взаимосвязи с риском КВЗ (ОР=2,56; 95% ДИ: 0,86–7,60; р=0,095). В то же время прогрессирование МС существенно повышало риск развития сердечно-сосудистых событий в течение 3-летнего периода наблюдения (по АТР-III: ОР=2,73; 95% ДИ: 1,07–6,96; р=0,036; по IDF: ОР=3,05; 95% ДИ: 1,20–7,2; р=0,019).

Что касается СД2, то его заболеваемость за 3 года наблюдения была 5% или 41 случай. Из них 13 человек имели 1 эпизода случайной Г плазмы 11,1 ммоль/л. Пациенты с МС показали значительно повышенный риск развития СД2 (АТР-III: HR=4,34; 95% ДИ: 1,83–10,25; р=0,001; IDF: HR=3,33; 95% ДИ: 1,35–8,17; р=0,009). Среди компонентов МС максимальная связь с риском развития СД2 была у повышенных ОТ, систолического АД, ТГ и Г, что делало их наиболее значимыми предикторами заболевания. Развитие МС в ходе наблюдения имело достоверно значимую ассоциацию с повышенным риском СД2 (АТР-III: ОР=4,89; 95% ДИ: 2,22–10,78; р0,0001; IDF: ОР=4,84; 95% ДИ: 2,20–10,64; р0,0001).

Исследование показало относительно низкую распространенность МС среди ВИЧи больных, ранее не получавших АРТ (8,5% и 7,8% по АРТ-III и IDF критериям соответственно). Одной из причин данного факта может быть молодой возраст пациентов. С началом АРТ заболеваемость МС среди ВИЧи больных заметно возросла (до 12/100 и 8/100 пациенто-лет по критериям АРТ-III и IDF соответственно). МС, существовавший у больного до начала АРТ, в 2,5 раза повышал риск развития КВЗ и в 3,3 раза – СД2.

Таким образом, наличие МС имеет высокую прогностическую значимость в отношении последующего развития сердечно-сосудистых событий и СД2 у больных.
Данные факты подчеркивают необходимость обследования пациентов на наличие МС до начала АРТ и дальнейшего динамического наблюдения с целью назначения превентивных мероприятий для предупреждения развития жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий и СД2.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18025881?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVLinkOut