Часто задаваемые вопросы о заместительной терапии.
Часто задаваемые вопросы о заместительной терапии.
1.Что такое программы заместительной терапии?
Механизм программ заместительной терапии (ЗТ) построен на том, что человека, зависимого от незаконных наркотиков (на сегодняшний день, в основном, опиатов), который в состоянии прекратить их употребление, переводят на употребление «заместительных препаратов» - то есть препаратов того же ряда, которые предоставляются в медицинских учреждениях. Несмотря на то, что опиатная зависимость сохраняется, «заместительные препараты» позволяют человеку полноценно функционировать, наносят меньше вреда здоровью, укрепляют социальный и правовой статус.
2.Зачем нужны программы заместительной терапии?
Программы ЗТ позволяют достичь ряда задач, среди которых:
снижение уровня потребления или полный отказ от нелегальных опиоидных наркотиков при регулярном приеме препаратов заместительной терапии в медицинских условиях, клиент перестает испытывать как синдром отмены, так и потребность в употреблении незаконных опиатов и может продолжать полноценную социальную жизнь без необходимости употреблять нелегальные наркотики.
профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов при инъекционном потреблении опиоидов программы ЗТ значительно снижают частоту инъекционного употребления наркотиков среди клиентов. Большинство препаратов ЗТ существуют в форме, непригодной для инъекционного употребления (в сиропе или таблетках), и выдаются клиентам программ под строгим контролем медицинского персонала. Это позволяет клиентам значительно снизить уровень, или полностью избегать инъекционного употребления других наркотиков. Кроме того, программы ЗТ являются для служб здравоохранения «точкой доступа» к потребителям инъекционных наркотиков (ПИН), что позволяет проводить их обучение методам профилактики ВИЧ/СПИДа, гепатитов и других проблем со здоровьем, связанных с употреблением наркотиков.
снижение случаев криминализированного поведения,
Поскольку пациенты программ сокращают или полностью прекращают употребление незаконных наркотиков, снижается или полностью прекращается их вовлеченность в незаконный оборот наркотиков. Кроме того, участие в этих программах позволяет снизить уровень других преступлений, связанных с необходимостью покупки дорогостоящих наркотиков. Кроме того, участие в программах помогает пациентам в официальном трудоустройстве на работу.
социальная адаптация наркозависимых метадон, выдаваемый в медицинских дозах, не имеет такого выраженного эйфорического эффекта как героин. При должной дозировке он не вызывает нарушения координации и внимания, не оказывает токсического воздействия на центральную нервную систему. Во многих странах пациенты, принимающие метадон, приезжают в клиники на собственных автомобилях. Препараты ЗТ позволяют опиатозависимому человеку не испытывать синдром отмены (ломку) в течение более продолжительного времени. Поэтому прохождение курса ЗТ способствует возобновлению учебы, получению или сохранению работы, восстановлению семейных взаимоотношений. Кроме того, клиентам программ предоставляется социальная помощь при приобретении личных документов и при поиске работы, возможность обучения трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещения групп взаимопомощи.
снижение распространенности передозировок и связанной с ними смертности. Высокий уровень передозировок среди потребителей уличных наркотиков связан, прежде всего, с отсутствием контроля их качества. Передозировки уличными наркотиками случаются чаще всего в тех случаях, когда потребитель не знает о качестве употребляемых наркотиков (соотношение самого наркотика и примесей) и, соответственно не может определить необходимую ему дозу. Препараты ЗТ выдаются пациентам под строгим наблюдением медицинского персонала. Качество препаратов контролируется также, как и качество любых других фармацевтических препаратов. При этом, при поступлении в программу пациенты проходят тщательное собеседование с лечащим врачом для определения состояния их здоровья, необходимой дозы препарата, которая подбирается для каждого из пациентов индивидуально.
повышение уровня приверженности схемам лечения инфекционных заболеваний, в том числе, ВИЧ, гепатита и туберкулеза. Потребитель наркотиков, каждый день получая препараты ЗТ, находится под наблюдением медицинских специалистов и проходит курс лечения.
улучшение общего состояния здоровья наркозависимых основное преимущество участия в программах ЗТ для пациентов состоит в стабилизации их образа жизни, в результате которой они получают время, возможность и желание заботиться о своем собственном здоровье. Жизнь человека, употребляющего незаконные наркотики, очень хаотична и полна стрессов, зачастую у человека нет ни материальных возможностей, ни желания заботиться о своем здоровье, правильном питании, гигиене. К тому же само по себе качество уличных наркотиков, имеющих большое количество токсических примесей, является очень низким, что ведет к общему ослаблению иммунитета, ухудшению работы внутренних органов, таких как печень, желудок и др.
ведение беременности для наркозависимых матерей. программы ЗТ становятся незаменимым вариантом поддержки для беременных, зависимых от опиатов. Это связано с тем, что резкое прекращение употребления наркотиков во время беременности и абстиненция представляет угрозу для матери и будущего ребенка, а заместительный препарат помогает избежать этих последствий. Участие в программе ЗТ обеспечивает доступ беременных к специализированным медицинским службам, в частности в случае, если нужна специфическая профилактика передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты) от матери ребенку. Если женщина во время беременности находится на ЗТ, 60-80 % новорожденных испытывают синдром отмены, его наличие и длительность зависят от индивидуальных особенностей организма и в среднем переносятся сравнительно легко, особенно если у женщины есть возможность кормить грудью, абстиненция длится около 4 дней.
3.Для кого предназначены программы заместительной терапии?
На сегодняшний день ЗТ в мире применяется при зависимости от опиоидов. Как уже упоминалось выше, программы ЗТ так способствуют улучшению приверженности режиму лечения инфекционных заболеваний, поэтому часто клиенты программ ЗТ - это наркозависимые, нуждающиеся в получении медикаментов для лечения ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, также приоритетной группой являются беременные наркозависимые.
4.На чем основывается мнение о том, что назначение ЗТ способствует повышению эффективности профилактики и лечения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)?
Программы ЗТ являются самым изученным в мире способом лечения наркозависимости, а метадон считается одним из наиболее изученных медицинских препаратов в мире. Эффективность программ в плане снижения проблем, связанных с наркотиками, в частности с точки зрения профилактики ВИЧ и улучшения приверженности лечению, хорошо доказана и научно обоснована. Вот лишь несколько примеров:
Согласно данным, полученным в ходе 18-месячного исследования, проведенного среди 255 наркопотребителей в Филадельфии (США) в начале 90- годов, лишь 3,5 % наркопотребителей, проходивших постоянное лечение метадоном, инфицировались ВИЧ; аналогичный показатель среди лиц, не получавших этого лечения, составлял 22 %.
Исследование, проведенное недавно среди 5049 пациентов метадоновых программ в Испании показывает, что участие в программах метадоновой терапии снижало риск передозировки опиатами среди пациентов, а также способствовало снижению уровня смертности среди ПИН, в том числе смертности от СПИДа. За 5 лет исследования и внедрения программ, продолжительность жизни ПИН выросла на 21 год.
В Братиславе 45 % пациентов, участвующих в программе заместительной терапии, работают. Исследования, проведенные среди 723 пациентов программ заместительной терапии в начале 70-х годов, показало, что в 3-х месячный промежуток времени после начала лечения более половины мужчин устроились на работу или стали посещать колледжи. После 1 года терапии этот показатель вырос до двух третей наркозависимых мужчин в программе ЗТ.
В рамках общенационального исследования результатов лечения (NTORS) в Англии в 1995 году было установлено, что число корыстных преступлений снизилось до уровня менее 30% от уровня количества таких преступлений перед началом исследования и оставалось низким на протяжении всего периода контроля. Торговля наркотиками снизилась до 13% от исходного уровня при контроле через один год и составила 17% при контроле через 4-5 лет
5.Какие препараты используются в качестве заместительных?
Самые распространенные препараты заместительной терапии: метадон и бупренорфин . Большинство препаратов применяется в форме сиропа или таблеток, которые принимают под контролем медицинского персонала. Метадон и бупренорфин действуют дольше, чем уличные наркотики, и обычно клиент принимает их один раз в день.
Метадон
Синтетический опиоид, который обычно принимают перорально (запивая водой) в жидкой или таблетированной форме. Метадон предупреждает развитие синдрома отмены приблизительно на 24 часа.
Бупренорфин
При пероральном приеме (через рот) бупренорфин плохо всасывается в желудке, поэтому при лечении зависимости от наркотиков его принимают «под язык» (сублингвальный прием). При повышении доз бупренорфина его эффект достигают фиксированного состояния. Поэтому при использовании данного препарата (по сравнению с уличными наркотиками) менее вероятно развитие передозировки, даже при одновременном приеме с другими опиатами.
Метадон и бупренорфин включены в Примерный перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в качестве препаратов, рекомендованных для лечения опиатной зависимости.
6.Разрешены ли программы заместительной терапии международным правом?
Поддерживающее лечение метадоном и бупренорфином являются разрешенными международным правом интервенциями. Так, хотя согласно Конвенции о психотропных веществах 1971 года и Единой Конвенции о наркотических средствах 1961 года, применение метадона и бупренорфина должно быть ограничено медицинскими и научными целями, конвенции ООН провозглашают, что государства обязаны предпринимать «все возможные меры, направленные на предотвращение злоупотребления наркотическими средствами и на ранее выявление, лечение, воспитание, восстановление трудоспособности, возвращение в общество соответствующих лиц». В Конвенциях нет запрещения лечения наркотической зависимости наркотическими средствами.
Согласно Управлению ООН по наркотикам и преступности, сбалансированный подход, сочетающий меры по снижению предложения и профилактику, лечение и реабилитацию с программами, имеющими своей целью сокращение негативных последствий для здоровья и социальных последствий а также расходов от злоупотребления наркотиками, как отдельными людьми, так и в обществе в целом, полностью соответствует Декларации о руководящих принципах снижения спроса на наркотики и позиции Международного совета по контролю над наркотиками. Этот подход также обозначен среди приоритетов в позиции всей системы ООН о предотвращении распространения ВИЧ среди лиц, потребляющих наркотики.
7. В каких странах существуют программы заместительной терапии?
Сегодня ЗТ является одним из наиболее распространенных и эффективных методов терапии опиоидной зависимости и широко применяется почти во всех странах, в которых существует проблема опиатной наркомании. В их число входят все страны Америки, Западной Европы, многие страны Восточной Европы и Прибалтики и большинство стран СНГ, кроме России и Туркменистана. Только в странах Евросоюза около 600,000 клиентов программ ЗТ.
Программы заместительной терапии были рекомендованы ООН, в частности ВОЗ, Управлением ООН по наркотикам и преступности и Объединенной программой ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС), а также Европейским Советом как первоочередное средство профилактики ВИЧ среди людей, употребляющих опиаты инъекционным путем.
Программы ЗТ все больше распространяются в странах СНГ: в Украине (с 2004 года 839 на бупренорфине, 3087 на метадоне), Молдове (с 2005 - 300 человек), Беларуси (с 2007- 50 человек), Грузии (с 2005 - 450 человек), Кыргызстане (с 2002 - 735 человек), Казахстане (с 2008 года 2 города по 25 человек) и других странах.
8. Действительно ли программы ЗТ очень дороги и лоббируются западными фармацевтическими компаниями?
В мире метадон применяется для лечения опиоидной зависимости с 1964 года. На сегодняшний день срок патентов на метадон давно истек, он производится местными фармакампаниями, и поэтому его стоимость крайне низка. Так, средняя стоимость курса метадона может быть cтоль незначительна как $29$ в год на пациента (Чехия, Словакия, Германия, Швейцария), но в среднем составляет $200-300$ за годовой курс ($0,5-08$ в день). Стоимость бупренорфина значительно выше, так как препарат до сих пор запатентован, и в среднем составляет $2 000$ в год на пациента ($5$ в день).
Программы ЗТ являются экономически выгодными для государства. Так, по данным Центра лечения наркотической зависимости и Национального института изучения наркотической зависимости США ежегодные затраты на лечение одного наркозависимого в метадоновой программе (включая препарат, работу персонала, медицинское обслуживание) составляли $2400, что значительно дешевле чем затраты на наркозависимого, не проходящего лечения и не получающего никакой помощи ($43 000); содержащегося в тюрьме ($43 000); содержащегося в программе стационарного лечения с целью абстиненции ($11 000).
Анализ стоимости программ ЗТ указывает на то, что поскольку пациенты ЗТ также нуждаются в медицинской помощи по поводу сопутствующих заболеваний, следует проводить оценку экономической эффективности в сопоставлении с возможными затратами, пациентов и государства в отсутствие ЗТ. По данным исследования 1992 года каждый доллар, вложенный в программы поддерживающей метадоновой терапии, экономит 4-5 долларов, которые пришлось бы потратить на медицинскую помощь этим пациентам. При этом не учитывается стоимость лечения от ВИЧ/СПИДа или гепатитов, которые являются самыми дорогостоящими.
По данным Министерства здравоохранения Китая, участие в метадоновых программах и отказ от употребления уличного героина экономит для государства до $ 438 миллионов в год (при лечении 200 000 пациентов).
9. Почему программы ЗТ не реализуются в России?
Реализация программ ЗТ в России не проводится из-за законодательного запрета (в соответствии с Федеральным Законом о «Наркотических средствах и психотропных веществах» лечение наркомании с использованием метадона, бупренорфина и др. запрещено). Кроме того, против программ ЗТ выступают представители официального здравоохранения в России.
Сегодня вопрос о необходимости внедрения программ ЗТ широко обсуждается среди представителей гражданского общества и всех тех, кому не безразлична ограниченность отечественной наркологии в плане преоставления помощи наркозависимым, а также ситуация с распространением ВИЧ и правами человека в этой области.
В тексте использованы материалы:
1. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС «ЗПТ в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа» http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/PositionPaper_Russian.pdf
2. Материалы по вопросам лечения наркомании. «Современные методы лечения наркомании: обзор фактических данных. УООННП http://www.unodc.org/docs/treatment/Review_R.pdf
3. Позиционный документ Глобальной сети ЛЖВ (GNP+) и международного сообщества женщин, живущих с ВИЧ/СПИДом http://www.gnpplus.net/component/option,com_docman/task,doc_download/gid,151/Itemid,53/
4. Работа по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Снижение Вреда. http://uhrn.civicua.org/library/hr/whatishr.htm
5. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. – 1999.- № 4. – С. 57-66.
6. Пятницкая И. П. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.
7. Филибек У., Стерниери Е., Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995.
8. WHO/UNODC/UNAIDS position paper. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS Prevention. (2004).
9. The National Treatment Outcome Research Study (NTORS) After Five Years. Changes in substance use, health and criminal behaviour during the five years after intake. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D. (2001)
10. Dole V. P.// JAMA.- 1973. – V.226. – P.780 – 781.
Данная брошюра подготовлена Рабочей группой по адвокации заместительной терапии в России.
2009
1.Что такое программы заместительной терапии?
Механизм программ заместительной терапии (ЗТ) построен на том, что человека, зависимого от незаконных наркотиков (на сегодняшний день, в основном, опиатов), который в состоянии прекратить их употребление, переводят на употребление «заместительных препаратов» - то есть препаратов того же ряда, которые предоставляются в медицинских учреждениях. Несмотря на то, что опиатная зависимость сохраняется, «заместительные препараты» позволяют человеку полноценно функционировать, наносят меньше вреда здоровью, укрепляют социальный и правовой статус.
2.Зачем нужны программы заместительной терапии?
Программы ЗТ позволяют достичь ряда задач, среди которых:
снижение уровня потребления или полный отказ от нелегальных опиоидных наркотиков при регулярном приеме препаратов заместительной терапии в медицинских условиях, клиент перестает испытывать как синдром отмены, так и потребность в употреблении незаконных опиатов и может продолжать полноценную социальную жизнь без необходимости употреблять нелегальные наркотики.
профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов при инъекционном потреблении опиоидов программы ЗТ значительно снижают частоту инъекционного употребления наркотиков среди клиентов. Большинство препаратов ЗТ существуют в форме, непригодной для инъекционного употребления (в сиропе или таблетках), и выдаются клиентам программ под строгим контролем медицинского персонала. Это позволяет клиентам значительно снизить уровень, или полностью избегать инъекционного употребления других наркотиков. Кроме того, программы ЗТ являются для служб здравоохранения «точкой доступа» к потребителям инъекционных наркотиков (ПИН), что позволяет проводить их обучение методам профилактики ВИЧ/СПИДа, гепатитов и других проблем со здоровьем, связанных с употреблением наркотиков.
снижение случаев криминализированного поведения,
Поскольку пациенты программ сокращают или полностью прекращают употребление незаконных наркотиков, снижается или полностью прекращается их вовлеченность в незаконный оборот наркотиков. Кроме того, участие в этих программах позволяет снизить уровень других преступлений, связанных с необходимостью покупки дорогостоящих наркотиков. Кроме того, участие в программах помогает пациентам в официальном трудоустройстве на работу.
социальная адаптация наркозависимых метадон, выдаваемый в медицинских дозах, не имеет такого выраженного эйфорического эффекта как героин. При должной дозировке он не вызывает нарушения координации и внимания, не оказывает токсического воздействия на центральную нервную систему. Во многих странах пациенты, принимающие метадон, приезжают в клиники на собственных автомобилях. Препараты ЗТ позволяют опиатозависимому человеку не испытывать синдром отмены (ломку) в течение более продолжительного времени. Поэтому прохождение курса ЗТ способствует возобновлению учебы, получению или сохранению работы, восстановлению семейных взаимоотношений. Кроме того, клиентам программ предоставляется социальная помощь при приобретении личных документов и при поиске работы, возможность обучения трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещения групп взаимопомощи.
снижение распространенности передозировок и связанной с ними смертности. Высокий уровень передозировок среди потребителей уличных наркотиков связан, прежде всего, с отсутствием контроля их качества. Передозировки уличными наркотиками случаются чаще всего в тех случаях, когда потребитель не знает о качестве употребляемых наркотиков (соотношение самого наркотика и примесей) и, соответственно не может определить необходимую ему дозу. Препараты ЗТ выдаются пациентам под строгим наблюдением медицинского персонала. Качество препаратов контролируется также, как и качество любых других фармацевтических препаратов. При этом, при поступлении в программу пациенты проходят тщательное собеседование с лечащим врачом для определения состояния их здоровья, необходимой дозы препарата, которая подбирается для каждого из пациентов индивидуально.
повышение уровня приверженности схемам лечения инфекционных заболеваний, в том числе, ВИЧ, гепатита и туберкулеза. Потребитель наркотиков, каждый день получая препараты ЗТ, находится под наблюдением медицинских специалистов и проходит курс лечения.
улучшение общего состояния здоровья наркозависимых основное преимущество участия в программах ЗТ для пациентов состоит в стабилизации их образа жизни, в результате которой они получают время, возможность и желание заботиться о своем собственном здоровье. Жизнь человека, употребляющего незаконные наркотики, очень хаотична и полна стрессов, зачастую у человека нет ни материальных возможностей, ни желания заботиться о своем здоровье, правильном питании, гигиене. К тому же само по себе качество уличных наркотиков, имеющих большое количество токсических примесей, является очень низким, что ведет к общему ослаблению иммунитета, ухудшению работы внутренних органов, таких как печень, желудок и др.
ведение беременности для наркозависимых матерей. программы ЗТ становятся незаменимым вариантом поддержки для беременных, зависимых от опиатов. Это связано с тем, что резкое прекращение употребления наркотиков во время беременности и абстиненция представляет угрозу для матери и будущего ребенка, а заместительный препарат помогает избежать этих последствий. Участие в программе ЗТ обеспечивает доступ беременных к специализированным медицинским службам, в частности в случае, если нужна специфическая профилактика передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты) от матери ребенку. Если женщина во время беременности находится на ЗТ, 60-80 % новорожденных испытывают синдром отмены, его наличие и длительность зависят от индивидуальных особенностей организма и в среднем переносятся сравнительно легко, особенно если у женщины есть возможность кормить грудью, абстиненция длится около 4 дней.
3.Для кого предназначены программы заместительной терапии?
На сегодняшний день ЗТ в мире применяется при зависимости от опиоидов. Как уже упоминалось выше, программы ЗТ так способствуют улучшению приверженности режиму лечения инфекционных заболеваний, поэтому часто клиенты программ ЗТ - это наркозависимые, нуждающиеся в получении медикаментов для лечения ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, также приоритетной группой являются беременные наркозависимые.
4.На чем основывается мнение о том, что назначение ЗТ способствует повышению эффективности профилактики и лечения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)?
Программы ЗТ являются самым изученным в мире способом лечения наркозависимости, а метадон считается одним из наиболее изученных медицинских препаратов в мире. Эффективность программ в плане снижения проблем, связанных с наркотиками, в частности с точки зрения профилактики ВИЧ и улучшения приверженности лечению, хорошо доказана и научно обоснована. Вот лишь несколько примеров:
Согласно данным, полученным в ходе 18-месячного исследования, проведенного среди 255 наркопотребителей в Филадельфии (США) в начале 90- годов, лишь 3,5 % наркопотребителей, проходивших постоянное лечение метадоном, инфицировались ВИЧ; аналогичный показатель среди лиц, не получавших этого лечения, составлял 22 %.
Исследование, проведенное недавно среди 5049 пациентов метадоновых программ в Испании показывает, что участие в программах метадоновой терапии снижало риск передозировки опиатами среди пациентов, а также способствовало снижению уровня смертности среди ПИН, в том числе смертности от СПИДа. За 5 лет исследования и внедрения программ, продолжительность жизни ПИН выросла на 21 год.
В Братиславе 45 % пациентов, участвующих в программе заместительной терапии, работают. Исследования, проведенные среди 723 пациентов программ заместительной терапии в начале 70-х годов, показало, что в 3-х месячный промежуток времени после начала лечения более половины мужчин устроились на работу или стали посещать колледжи. После 1 года терапии этот показатель вырос до двух третей наркозависимых мужчин в программе ЗТ.
В рамках общенационального исследования результатов лечения (NTORS) в Англии в 1995 году было установлено, что число корыстных преступлений снизилось до уровня менее 30% от уровня количества таких преступлений перед началом исследования и оставалось низким на протяжении всего периода контроля. Торговля наркотиками снизилась до 13% от исходного уровня при контроле через один год и составила 17% при контроле через 4-5 лет
5.Какие препараты используются в качестве заместительных?
Самые распространенные препараты заместительной терапии: метадон и бупренорфин . Большинство препаратов применяется в форме сиропа или таблеток, которые принимают под контролем медицинского персонала. Метадон и бупренорфин действуют дольше, чем уличные наркотики, и обычно клиент принимает их один раз в день.
Метадон
Синтетический опиоид, который обычно принимают перорально (запивая водой) в жидкой или таблетированной форме. Метадон предупреждает развитие синдрома отмены приблизительно на 24 часа.
Бупренорфин
При пероральном приеме (через рот) бупренорфин плохо всасывается в желудке, поэтому при лечении зависимости от наркотиков его принимают «под язык» (сублингвальный прием). При повышении доз бупренорфина его эффект достигают фиксированного состояния. Поэтому при использовании данного препарата (по сравнению с уличными наркотиками) менее вероятно развитие передозировки, даже при одновременном приеме с другими опиатами.
Метадон и бупренорфин включены в Примерный перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в качестве препаратов, рекомендованных для лечения опиатной зависимости.
6.Разрешены ли программы заместительной терапии международным правом?
Поддерживающее лечение метадоном и бупренорфином являются разрешенными международным правом интервенциями. Так, хотя согласно Конвенции о психотропных веществах 1971 года и Единой Конвенции о наркотических средствах 1961 года, применение метадона и бупренорфина должно быть ограничено медицинскими и научными целями, конвенции ООН провозглашают, что государства обязаны предпринимать «все возможные меры, направленные на предотвращение злоупотребления наркотическими средствами и на ранее выявление, лечение, воспитание, восстановление трудоспособности, возвращение в общество соответствующих лиц». В Конвенциях нет запрещения лечения наркотической зависимости наркотическими средствами.
Согласно Управлению ООН по наркотикам и преступности, сбалансированный подход, сочетающий меры по снижению предложения и профилактику, лечение и реабилитацию с программами, имеющими своей целью сокращение негативных последствий для здоровья и социальных последствий а также расходов от злоупотребления наркотиками, как отдельными людьми, так и в обществе в целом, полностью соответствует Декларации о руководящих принципах снижения спроса на наркотики и позиции Международного совета по контролю над наркотиками. Этот подход также обозначен среди приоритетов в позиции всей системы ООН о предотвращении распространения ВИЧ среди лиц, потребляющих наркотики.
7. В каких странах существуют программы заместительной терапии?
Сегодня ЗТ является одним из наиболее распространенных и эффективных методов терапии опиоидной зависимости и широко применяется почти во всех странах, в которых существует проблема опиатной наркомании. В их число входят все страны Америки, Западной Европы, многие страны Восточной Европы и Прибалтики и большинство стран СНГ, кроме России и Туркменистана. Только в странах Евросоюза около 600,000 клиентов программ ЗТ.
Программы заместительной терапии были рекомендованы ООН, в частности ВОЗ, Управлением ООН по наркотикам и преступности и Объединенной программой ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС), а также Европейским Советом как первоочередное средство профилактики ВИЧ среди людей, употребляющих опиаты инъекционным путем.
Программы ЗТ все больше распространяются в странах СНГ: в Украине (с 2004 года 839 на бупренорфине, 3087 на метадоне), Молдове (с 2005 - 300 человек), Беларуси (с 2007- 50 человек), Грузии (с 2005 - 450 человек), Кыргызстане (с 2002 - 735 человек), Казахстане (с 2008 года 2 города по 25 человек) и других странах.
8. Действительно ли программы ЗТ очень дороги и лоббируются западными фармацевтическими компаниями?
В мире метадон применяется для лечения опиоидной зависимости с 1964 года. На сегодняшний день срок патентов на метадон давно истек, он производится местными фармакампаниями, и поэтому его стоимость крайне низка. Так, средняя стоимость курса метадона может быть cтоль незначительна как $29$ в год на пациента (Чехия, Словакия, Германия, Швейцария), но в среднем составляет $200-300$ за годовой курс ($0,5-08$ в день). Стоимость бупренорфина значительно выше, так как препарат до сих пор запатентован, и в среднем составляет $2 000$ в год на пациента ($5$ в день).
Программы ЗТ являются экономически выгодными для государства. Так, по данным Центра лечения наркотической зависимости и Национального института изучения наркотической зависимости США ежегодные затраты на лечение одного наркозависимого в метадоновой программе (включая препарат, работу персонала, медицинское обслуживание) составляли $2400, что значительно дешевле чем затраты на наркозависимого, не проходящего лечения и не получающего никакой помощи ($43 000); содержащегося в тюрьме ($43 000); содержащегося в программе стационарного лечения с целью абстиненции ($11 000).
Анализ стоимости программ ЗТ указывает на то, что поскольку пациенты ЗТ также нуждаются в медицинской помощи по поводу сопутствующих заболеваний, следует проводить оценку экономической эффективности в сопоставлении с возможными затратами, пациентов и государства в отсутствие ЗТ. По данным исследования 1992 года каждый доллар, вложенный в программы поддерживающей метадоновой терапии, экономит 4-5 долларов, которые пришлось бы потратить на медицинскую помощь этим пациентам. При этом не учитывается стоимость лечения от ВИЧ/СПИДа или гепатитов, которые являются самыми дорогостоящими.
По данным Министерства здравоохранения Китая, участие в метадоновых программах и отказ от употребления уличного героина экономит для государства до $ 438 миллионов в год (при лечении 200 000 пациентов).
9. Почему программы ЗТ не реализуются в России?
Реализация программ ЗТ в России не проводится из-за законодательного запрета (в соответствии с Федеральным Законом о «Наркотических средствах и психотропных веществах» лечение наркомании с использованием метадона, бупренорфина и др. запрещено). Кроме того, против программ ЗТ выступают представители официального здравоохранения в России.
Сегодня вопрос о необходимости внедрения программ ЗТ широко обсуждается среди представителей гражданского общества и всех тех, кому не безразлична ограниченность отечественной наркологии в плане преоставления помощи наркозависимым, а также ситуация с распространением ВИЧ и правами человека в этой области.
В тексте использованы материалы:
1. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС «ЗПТ в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа» http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/PositionPaper_Russian.pdf
2. Материалы по вопросам лечения наркомании. «Современные методы лечения наркомании: обзор фактических данных. УООННП http://www.unodc.org/docs/treatment/Review_R.pdf
3. Позиционный документ Глобальной сети ЛЖВ (GNP+) и международного сообщества женщин, живущих с ВИЧ/СПИДом http://www.gnpplus.net/component/option,com_docman/task,doc_download/gid,151/Itemid,53/
4. Работа по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Снижение Вреда. http://uhrn.civicua.org/library/hr/whatishr.htm
5. Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. – 1999.- № 4. – С. 57-66.
6. Пятницкая И. П. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.
7. Филибек У., Стерниери Е., Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995.
8. WHO/UNODC/UNAIDS position paper. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS Prevention. (2004).
9. The National Treatment Outcome Research Study (NTORS) After Five Years. Changes in substance use, health and criminal behaviour during the five years after intake. Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D. (2001)
10. Dole V. P.// JAMA.- 1973. – V.226. – P.780 – 781.
Данная брошюра подготовлена Рабочей группой по адвокации заместительной терапии в России.
2009
16 сен. 2009 г. в 12:46
Россия, Иркутск
http://medportal.ru/mednovosti/main/2009/10/30/ost/
По единодушному мнению российских и зарубежных экспертов, инъекционное употребление наркотиков остается главной движущей силой эпидемии ВИЧ в России. Согласно статистике ООН, ежегодно жители РФ потребляют более 70 тонн героина, в связи с чем наша страна официально признана главным потребителем этого наркотика в мире. Власти РФ упорно противятся внедрению международных методов профилактики распространения ВИЧ и других инфекций в среде наркозависимых, причем наибольшее неприятие в России вызывает заместительная опиоидная терапия. Судя по всему, на ближайшие годы легализации этого метода лечения наркомании в нашей стране не предвидится. Зато обсуждение этого вопроса в рамках III Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии получилось интересным.
Организаторы мероприятия поставили перед собой благородную цель объединить противников и сторонников заместительной терапии на одной площадке, создать, так сказать, пространство для плодотворной дискуссии. Впрочем, назвать происходившее в амфитеатре Центра международной торговли дискуссией у очевидца событий рука не поднимается.
Перед началом диспута руководитель группы по ВИЧ/СПИДу регионального офиса ВОЗ Гундо Вейлер напомнил, что заместительная опиоидная терапия одобрена Всемирной организацией здравоохранения и в настоящее время успешно используется в 68 странах мира, где ее получают в общей сложности более миллиона пациентов. Эффективность заместительной терапии оценивается ВОЗ как крайне высокая по сравнению с другими известными методами лечения наркоманов. К числу ее преимуществ относятся повышенная продолжительность жизни пациентов, снижение числа эпизодов рискованного сексуального и инъекционного поведения, снижение числа преступлений на почве наркомании, сокращение потребления нелегальных наркотиков, социальная адаптация пациентов, и, что наиболее важно для участников московской конференции – значительное снижение темпов распространения ВИЧ и вирусных гепатитов среди потребителей наркотиков.
Число получающих заместительную опиоидную терапию по странам:
Великобритания – 146 тысяч
Испания – 83 тысячи
Китай – 95 тысяч
Иран – 66 тысяч
Украина – 4 634 человек
Киргизия – 900 человек
Белоруссия – 70 человек
// Из презентации Олега Айзберга
Представитель Белорусской медицинской академии последипломного образования Олег Айзберг сообщил собравшимся, что в настоящее время программы внедрения заместительной терапии прияты в 12 из 15 стран бывшего СССР. В числе воздержавшихся вместе с Россией остаются Таджикистан и Туркменистан. Однако если в развитых странах заместительной терапией охвачено от 20 до 60 процентов от общего числа потребителей опиоидных наркотиков, то в странах Восточной Европы аналогичные программы находятся на зачаточной стадии – лечение получают доли процента нуждающихся.
Олег Айзберг также привел результаты американского исследования, согласно которым один героиновый наркоман, получающий метадоновую терапию, недоплачивает наркомафии около 10 тысяч долларов в год. Похожие результаты были несколькими годами позже получены в Китае. В целом, по мнению Айзберга, рассуждения о национальной специфике тех или иных государств в отношении заместительной терапии беспочвенны: она оказывается одинаково эффективной и в ЕС, и в Китае, и в Иране.
Российскую сторону на мероприятии представляли заместитель начальника медицинского управления ФСИН Наталья Демушкина, заместитель директора ФСКН Николай Цветков, главный инспектор государственного антинаркотического комитета Михаил Габрильянц, руководитель отдела по ВИЧ/СПИДу Роспотребнадзора Александр Голиусов. Единственным защитником заместительной терапии среди выступавших представителей РФ оказался Владимир Менделевич, заведующий кафедрой медицинской психологии Казанского медицинского университета.
Больше всего аргументов против заместительной терапии прозвучало в выступлении госпожи Демушкиной. По ее словам, у российских наркологов есть своих подходы к лечению наркомании. Так, в медицинских учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний курс реабилитации завершают 86 процентов заключенных, причем все 100 процентов (!) пролеченных воздерживаются от употребления наркотиков в течение годичного периода наблюдения – в тюрьме и на свободе.
“В нынешнем веке ускоренный процесс развития техники и информационных технологий необратим, однако вместе с этим все более будет возрастать эпидемия хронической усталости и опосредованно связанная с ней наркотическая патология невротических и личностных синдромов. Преодолеть эту опасную тенденцию можно лишь совместными усилиями всех заинтересованных сторон. Именно сейчас остро стоит социотерапевтичекий вопрос о социотерапевтическом альянсе врача, психолога, педагога и социального работника на основе новейших достижений в области диагностики, лечения, реабилитации и профилактики”. // Из выступления Н. Демушкиной.
Демушкина также напомнила собравшимся, что, в отличие от Всемирной организации здравоохранения и зарубежных ученых, российские специалисты не имеют достоверных данных об эффективности метадоновой терапии.
Оспорить данные о стопроцентной эффективности лечения наркомании в учреждениях ФСИН попытался Владимир Менделевич. Он, в частности, сослался на статистику ГНЦ им. Сербского, согласно которой освободиться от наркотической зависимости удается приблизительно 9 процентам лечившихся по российским методикам пациентов. Что касается осужденных наркоманов, то, по данным Менделевича, 96 процентов из них возвращаются к наркотикам в течение первых трех месяцев после освобождения.
Менделевич выразил недоумение в связи с отсутствием у российских коллег данных о научной обоснованности заместительной терапии. “У меня вопрос: а действительно ли они хотят получить эту информацию? Кликните в поисковой системе, и вы увидите тысячи научных статей, посвященных метадоновой терапии”, - посоветовал он.
Впрочем, заместитель директора ФСКН Николай Цветков предложил не углубляться в тонкости наркологии, отметив, что лично он, как историк по образованию, далек от “психиатрических глубин”. Цветков заявил, что предыдущие выступления не поколебали горячую убежденность сотрудников ФСКН в необходимости сохранения действующего в России антинаркотического законодательства. Замдиректора ФСКН также напомнил, что опиумные войны в позапрошлом веке едва не привели к уничтожению Китая, и что в настоящее время Россия находится под беспрецедентным героиновым давлением со стороны Афганистана.
Предположение о том, что перевод наркоманов на потребление легальных субстанций может сократить доходы наркомафии, Цветков считает неверным. “Хорошо что у вас есть такие данные, у нас столь точных данных нет, но уверяю вас, что наркобизнес сделает все, чтобы компенсировать эти вынужденные потери”, - сказал он, обращаясь к Олегу Айзбергу.
Если учесть, что наша страна подвергается колоссальному внешнему героиновому давлению, я не буду сейчас говорить о внешнем метадоновом давлении, хотя пора, наверное, и этот термин вводить в обиход… 90 с лишним процентов наркоманов употребляют опиатные наркотики афганского происхождения. В этой ситуации уповать на то, что мы каким-то образом сократим сегмент финансовой подпитки наркобизнеса за счет предложения альтернативных наркотиков нашим наркозависимым, как минимум, наивно. Хотя, я думаю, что тут не только наивность присутствует. // Из выступления Николая Цветкова
Руководитель отдела по ВИЧ/СПИДу Александр Голиусов также предложил не увлекаться дебатами о применимости или неприменимости заместительной терапии. По его словам, основная проблема в настоящее время заключается в том, что в России нет специалистов, готовых к применению этого метода лечения: возможностей для этого нет ни в региональных СПИД-центрах, ни в психиатрических клиниках, ни в ФСКН, ни в МВД. В такой ситуации Голиусов предлагает зарубежным организациям воздержаться от излишнего давления на Россию. “С моей точки зрения, когда меня подталкивают, и еще подталкивают так настойчиво, это всегда вызывает определенное противодействие, и требует гораздо большего убеждения, (…) форсирование событий может привести к обратному результату”, - предупредил Голиусов.
Последний докладчик с российской стороны, главный инспектор Государственного антинаркотического комитета Михаил Габрильянц считает зарубежный опыт применения заместительной терапии отрицательным. Однозначным свидетельством этого, по его словам, является тот факт, что в ряде стран в дополнение к метадоновой терапии разрешается заместительная терапия героином. “Как ни крути, это все капитуляция перед проблемой, и, может быть, то, что предлагается заложить в основу государственной антинаркотической стратегии Российской Федерации – это позитивная альтернатива”, - заявил он. Что именно предлагается заложить в основу, докладчик не уточнил.
Видимо, заранее смирившись с тем, что цифры и графики не окажут на оппонентов заместительной терапии нужного эффекта, организаторы решили завершить конференцию выступлением Ольги Беляевой – сотрудницы Международного Альянса по ВИЧ/СПИДу в Украине. Ольга – бывшая потребительнца инъекционных наркотиков, в течение нескольких лет участвующая в программе заместительной опиоидной терапии. У нее есть работа, высшее образование, семья и ребенок. К слову сказать, принять участие в конференции на территории РФ, где оборот заменителей опиоидных наркотиков запрещен, Беляева смогла благодаря тому, что получает бупренорфин. Этот препарат обладает пролонгированным действием, и, в отличие от метадона, его можно принимать не ежедневно, а дважды в неделю.
Ранее по теме: Разошлись в оценках
“Если у вас болит живот, разве вам интересно, что является действующим веществом препарата? (…) Поверьте, заместительная терапия – это не наркотики, а лекарства”, - уговаривала аудиторию Беляева. Выступление украинской докладчицы закончилось овацией зала. Впрочем, представители ФСИН и ФСКН предпочли от аплодисментов воздержаться.
Михаил Алекс
5 ноя. 2009 г. в 18:18