Смертельный диагноз. Дорогое лечение не получают 9 из 10 тяжелобольных россиян.

Вековое недофинансирование медицины дает результаты. Что с этим делать?

Потребности россиян в дорогостоящей медицинской помощи – пересадке органов, интервенционной кардиологии, онкологическом лечении, протезировании суставов и так далее – удовлетворяются лишь на 10–30%. Это данные 2016 года. Более точных оценок, насколько доступен населению каждый вид лечения, невозможно дать, поскольку такой учет в принципе не ведется. Но оценки специалистов однозначно говорят: неудовлетворенность потребности в помощи значительна, даже катастрофична.

Такое лечение требуется тысячам россиян в год, но в общей массе населения они и их близкие составляют небольшую долю – все остальные просто не представляют масштаб проблем. По данным соцопросов, большинство россиян считают состояние здравоохранения удовлетворительным (49%) или хорошим (10%). В отчетах Минздрава эти цифры надежно маскируют реальное положение дел, оставляя граждан в неведении до того, пока каждый сам не сталкивается с недружелюбной и слабой системой.

В чем проблема?

Отсутствие адекватного финансирования здравоохранения и его снижение хорошо известный факт, но это не единственная проблема. Во всем обозримом прошлом страны система здравоохранения строилась как второстепенная. В последние годы существования СССР эта практика получила название «финансирование по остаточному принципу» и рассматривалась как яркая иллюстрация бесчеловечности коммунистического режима. Но с тех пор ничего не изменилось: и тогда и теперь при возникновении экономических проблем финансирование здравоохранения сокращается в первую очередь. В итоге целый век хронического недофинансирования привел к формированию проблем, трудноразрешимых даже при обильном вливании средств в перспективе 10–15 лет.

Например, несмотря на декларации ⁠и решения советского, а затем и российского правительства, в стране не была создана ⁠система послевузовской подготовки врачей, подобная ⁠той, что существует в развитых странах. Даже минимальная одногодичная подготовка ⁠стала необязательной для допуска к медицинской ⁠практике – с 2011 ⁠года эта необязательность закреплена федеральным законом. Даже если сейчас попытаться переломить ситуацию, на развертывание адекватной современным стандартам подготовки врачей уйдет в лучшем случае 3–5 лет, необходимых масштабов она сможет достичь через 6–10 лет, а существенное влияние на кадры специалистов окажет в течение 10–15 лет. Аналогичная ситуация с квалификацией медицинских сестер, где сроки будут лишь немного меньше.

В здравоохранении страны отсутствует современная система обеспечения качества. Робкие попытки внедрения контроля качества с помощью проверок экспертов страховых компаний и «внешнего контроля качества» предприняты лишь в последние годы. При этом истории катастрофических действий врачей не сходят со страниц медиа, как и фоторепортажи из больниц с разваливающимися туалетами, запененными окнами в операционных, кроватями в коридорах и проваливающимися полами.

В целом система здравоохранения традиционно пребывает в состоянии выживания, а не развития. С советских времен это положение дел поддерживается систематической дезинформацией граждан о доступности помощи (гражданину якобы нужно всего лишь в электронном виде записаться на прием) и ограничением их возможностей влиять на систему. Несмотря на то что формально сведения о результатах работы медицинских организаций не засекречены, сейчас, как и в советское время, невозможно получить статистику летальности в больнице в целом или по отдельным диагнозам. Граждане никак не могут узнать, увеличивает ли попадание в больницу их шансы на выживание.

Что делать

1. Найти деньги

Какая медицинская помощь и в каких объемах должна бесплатно предоставляться гражданам? Формально это определяется программой государственных гарантий, которую правительство принимает каждый год. Фактически же эта программа остается декларативным документом. По ней объемы финансирования здравоохранения в каждом регионе зависят от сборов в фонды обязательного медицинского страхования. Но какие виды вмешательств и в каких количествах должны предоставляться при том или ином объеме средств, нигде не прописано. В стране нет, я полагаю, ни одного специалиста по экономике и организации здравоохранения, который не согласился бы с необходимостью увязать одно с другим. Для этого программу недостаточно просто «уточнить» или «конкретизировать», как это обтекаемо формулируют чиновники. Из-за огромной нехватки средств на все, что формально должно быть бесплатным для граждан, эту задачу не решить без радикального пересмотра самой программы и объемов выделяемых средств.

В обсуждениях на государственном уровне вопрос о неадекватности финансирования давно стал фигурой умолчания. Звучащие иногда требования увеличения объемов средств обычно расцениваются как экстремизм и замещаются «более реалистичными» обсуждениями – о перспективах внедрения новых высокотехнологичных вмешательств или отказе от элементов диспансеризации. Чтобы сдвинуться с места и обсуждать возможности улучшения отечественного здравоохранения, необходимо однозначно признать: его финансирование должно быть увеличено.

2. Отсечь лишнее

Степень недостатка средств в системе такова, что проблема не может быть разрешена в ближайшие десятилетия даже при значительном – на 15–20% – увеличении финансирования. Удорожание современного стандарта медицинской помощи и изменение возрастной структуры населения делает принципиально невозможным решение проблемы только лишь за счет денежных вливаний. Кроме этого, необходимо рациональное ограничение медицинской помощи – научно обоснованное исключение расходов на неэффективные и низкоэффективные методы диагностики, лечения и профилактики.

Программа государственных гарантий должна быть пересмотрена по двум направлениям. Первое – принципиальное и краткосрочное: отказ от целых направлений расходов, которые в ситуации тяжелого недофинансирования должны быть исключены из объема обязательств системы здравоохранения. Примеры: санаторно-курортное лечение, терапевтическая стоматология и протезирование, спортивная медицина. Расходование ограниченных средств здравоохранения на программы исследования процессов выведения из организма спортсмена допинга, очевидно, аморально. Впрочем, как и все медицинское сопровождение тренировок и соревнований. В 2011 году расходы на него по линии Минздрава были увеличены в 10 раз – с 200 млн рублей в год до нескольких миллиардов, – не считая средств на строительство центров спортивной медицины и других, выделяемых точечно по отдельным статьям. Эти расходы должны покрываться из тех же спонсорских средств, на которые покупаются мячи или спортивная форма.

Второе направление изменений – долгосрочное и последовательное. Это отладка обеспеченности системы путем развития оценки медицинских технологий (ОМТ) – подхода, принятого во многих развитых странах в соответствии с канонами доказательной медицины. Этот подход оценивает целесообразность применения конкретных методов и препаратов по результатам их испытания. Внедрение ОМТ позволит сдерживать неоправданный рост расходов и, при некоторых условиях, сокращать нерациональные расходы. Этот подход не может просто насаждаться сверху – хотя бы в силу крайней коррумпированности всех звеньев здравоохранения. Нужно создание именно системы со значительной независимостью от органов управления здравоохранением.

3. Вернуть лояльность врачей

Радикальный пересмотр обязательств системы здравоохранения возможен только в результате общественного согласия. Это согласие, в свою очередь, достижимо лишь на основании широкого публичного обсуждения. Традиции такого обсуждения в России нет. Между тем вопросы здравоохранения для граждан жизненно важны, и их конструктивное обсуждение возможно. Для этого население должно получать полную реальную информацию о состоянии дел, каким бы оно ни было плачевным. А многочисленные табу, к каким относится проблема самоубийств больных в терминальной стадии заболевания, должны исчезнуть из законодательства и повседневной культуры.

Еще одно препятствие для реформы – крайне низкое доверие к действиям власти как в обществе в целом, так и в медицинском сообществе. Считается, что за последние 10 лет заработная плата врачей и медсестер дважды повышалась. На деле же это повышение было сопряжено со значительным ростом нагрузки в расчете на одну ставку – при сохранении прежних объемов нагрузки число ставок на одного работника сокращалось, а его месячный доход только снижался.

4. Отказаться от табу

В 1993 году в России впервые появилось законодательство о здравоохранении, построенное на принципах прав человека и его свободы распоряжаться собой. Но эта свобода была признана очень ограниченно, и до сих пор в нынешнем законе (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ ) она остается крайне узкой.

о всех развитых странах в эти годы был поднят вопрос о праве человека определять длительность терминального отрезка своей жизни, а граждане России по-прежнему не могут распорядиться, какие вмешательства им следует проводить на этом отрезке. Парадоксальным образом, в то время как доступ к лечебной помощи для россиян ограничен, а ее объемы недостаточны, умирающие люди подвергаются избыточным вмешательствам: под страхом уголовной ответственности врачи обязаны реанимировать умирающего человека, ломая ему ребра и продлевая мучения. Кроме прочего, это приводит к значительным затратам и деморализует медицинских работников.

Уже сегодня граждане России должны иметь закрепленное законом право на определение характера и объема помощи, оказываемой при умирании. И этот вопрос также требует общественного обсуждения. От врачей, сестер и других работников больниц требуется большая работа по созданию больничных этических комитетов. Эта работа не может быть совершена в короткие сроки, но она должна быть начата – мы упустили не менее 40 лет по сравнению с развитыми демократическими странами.

Показательный пример того, как вполне технического свойства закон годами не может быть принят именно из-за нерешенности принципиальных, этических проблем, – закон о трансплантации. Он разрабатывается и вносится в Государственную думу уже семь лет. Граждане особенно остро не доверяют системе здравоохранения в жизненно важном вопросе определения наступления смерти, точнее, бесперспективности лечения. Нет никаких оснований предполагать, что эта проблема решится сама собой и ситуация с доступностью органов улучшится. Она может сдвинуться только в результате широкого общенародного обсуждения, подкрепленного просветительской работой.

Без широкого общественного согласия относительно ограничения медицинской помощи и самоопределения гражданина в распоряжении собой и своим телом система здравоохранения России обречена на хождение кругами «оптимизации» и «проектов», пока тысячи людей умирают, не дождавшись лечения и даже сочувствия соотечественников.

Василий Власов
Профессор кафедры управления и экономики здравоохранения ВШЭ, эксперт РАН и ВОЗ, президент Общества специалистов доказательной медицины

https://republic.ru/posts/81849